梁超，劉啟明，趙闖

（河南省平頂山市平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 麻醉科，河南 平頂山 467000）

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展速度的加快，信息技術(shù)水平的提高，醫(yī)療技術(shù)的進步和人們生活水平的提高，社會老齡化問題也越來越嚴重[1-2]。高齡患者常合并其他系統(tǒng)疾病，如高血壓、心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等，麻醉選擇上應當滿足手術(shù)要求的前提下，盡量減少對正常生理功能的干擾。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、阻滯效果相對可控、藥物用量少及對生理功能干擾輕等優(yōu)點，廣泛應用于下腹部和下肢手術(shù)[3-4]。高齡患者常因退行性病變、椎體壓縮、椎間隙縮小及腰椎彎曲度下降等原因[5]，造成體表定位困難（29%），穿刺失敗率高（11.6%）[6]。棘突、關(guān)節(jié)突增生以及棘上韌帶的鈣化也在一定程度上給穿刺帶來諸多困難。近年來超聲技術(shù)被廣泛應用于臨床麻醉，并實現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉的精確化和可視化[7]。本研究討論超聲實時引導腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）手術(shù)中的可行性和應用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取本院2016年12月-2018年5月收治行PFNA手術(shù)老年患者共80例，其中男37 例，女43例。用隨機數(shù)字表法分為超聲實時引導組（試驗組n =40）和傳統(tǒng)定位盲探穿刺組（對照組n =40）。試驗組男18例，女22例，年齡60～83 歲，平均（74.6±5.9）歲，合并慢性支氣管炎5例，糖尿病4例，冠心病2例，高血壓10例。對照組男21例，女19例，年齡61～84歲，平均（75.0±6.1）歲，合并慢性支氣管炎6例，糖尿病3例，冠心病3例，高血壓9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準 ①擇期手術(shù)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié) 會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級I～III級；③年齡≥60歲；④方案經(jīng)倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準 ①凝血功能障礙；②穿刺部位感染破潰；③局麻藥過敏；④有腰椎手術(shù)史、腰椎創(chuàng)傷史、脊柱畸形；⑤重要臟器功能不全；⑥既往酗酒、藥物依賴及吸毒史；⑦精神系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法

采用日本索諾聲（型號）便攜式超聲，探頭頻率8～14 MHz。全部患者進入手術(shù)室后常規(guī)靜脈輸注復方乳酸鈉溶液6～8 ml/（kg·h），同時嚴密監(jiān)測心電圖（electrocardiogram,ECG）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SPO2），心率（heart rate,HR） 和 血 壓（blood pressure,BP）；選 擇L3～4為穿刺間隙。兩組患者均由同一名麻醉醫(yī)師進行操作，超聲操作同樣由一名超聲醫(yī)生完成。如果3次穿刺不成功則改為硬膜外麻醉。

超聲組：患者取左側(cè)臥位，應用超聲探清骶椎和腰椎，對L3～4硬膜外間隙定位。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭表面涂耦合劑用超薄內(nèi)鏡隔離消毒薄膜包裹，以碘伏代替耦合劑涂于皮膚上，采用旁正中縱切掃描采集清晰的間隙超聲影像。由助手固定探頭引導術(shù)者行硬膜外穿刺（腰硬聯(lián)合穿刺包，型號ASE/S，駝人生產(chǎn)），以低阻力注射器確認硬膜外穿刺成功，然后緩慢植入腰麻針，突破硬膜后推入腰麻藥。拔出腰麻針，向頭側(cè)硬膜外間隙置入硬膜外導管3 cm。

對照組：根據(jù)傳統(tǒng)體表解剖標志，常規(guī)行硬膜外穿刺，根據(jù)阻力消失法確認穿刺針進入硬膜外間隙，然后緩慢置入腰麻針，突破硬膜后推入腰麻藥。拔出穿刺針，向頭側(cè)置入硬膜外導管3 cm。

兩組均用0.5%羅哌卡因（耐樂品1%鹽酸羅哌卡因，用腦脊液稀釋，阿斯利康公司，瑞典）2～2.5 ml。

1.3 觀察指標

記錄兩組麻醉前定位時間、首次穿刺成功數(shù)、穿刺時間、置管出血數(shù)、神經(jīng)刺激征、下肢感覺異常及術(shù)后腰痛發(fā)生率。在穿刺過程中患者自訴下肢出現(xiàn)過電感，一側(cè)肢體不自主運動判定為患者出現(xiàn)神經(jīng)刺激征。第二天隨訪患者，患者訴單側(cè)肢體出現(xiàn)感覺異常，痛疼判定為下肢感覺異常。術(shù)后第二天隨訪患者患者訴腰痛判定為腰痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學軟件選擇SPSS 22.0；其中計量資料采用單因素方差分析，以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)麻醉指標比較

試驗組麻醉前定位時間長于對照組，首次穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組改硬膜外麻醉例數(shù)所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 相關(guān)麻醉指標比較

2.2 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組置管出血、神經(jīng)刺激征象、下肢感覺異常、術(shù)后腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

臨床觀察，在實際應用當中，老年患者在采用腰硬聯(lián)合麻醉時，并未顯示出明顯的血流動力學波動[8]。老年患者下肢手術(shù)實施椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉能減少術(shù)中應激反應，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥[9]，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，減少術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率，且可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。既往超聲用于椎管內(nèi)麻醉的研究多集中于產(chǎn)婦[10]和肥胖患者[11]。本研究對象為老年患者，與產(chǎn)婦和肥胖患者的穿刺困難不同，老年患者穿刺困難的原因主要是由于棘突增生、椎間盤壓縮以及腰椎彎曲度改變造成的棘突間隙變窄[12]，關(guān)節(jié)突增生導致椎板間隙變窄[13]，棘突增生及棘突淺面的棘上韌帶鈣化不全致棘突部位存在凹陷，定位時可能將棘突定位為間隙（假間隙）。反復穿刺會造成患者疼痛和不適，同時會增加并發(fā)癥發(fā)生率[14]。因此，研究超聲實時引導腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者PFNA術(shù)中的應用十分有必要。

臨床上腰硬聯(lián)合麻醉穿刺主要采用盲探操作，很大程度上依賴于操作者的主觀體會和經(jīng)驗。研究發(fā)現(xiàn)盲探穿刺技術(shù)并不能準確定位穿刺間隙[15]。對老年患者而言行腰硬聯(lián)合麻醉更是增加了穿刺難度。經(jīng)常出現(xiàn)多次盲探穿刺引起的疼痛和不適，最終造成穿刺失敗或并發(fā)癥的發(fā)生。超聲實時引導穿刺組，超聲顯影下能看清棘突、黃韌帶、硬膜外腔和椎體，能準確定位，找到最佳穿刺點。超聲引導下穿刺能保證進針的最佳角度和置管位置，對提高首穿升功率和降低并發(fā)癥有重要意義。本研究采用旁正中入路很大程度上避開了老年患者鈣化的棘上韌帶和棘間韌帶。

另外，本研究的穿刺操作者為主治醫(yī)師，有較高的穿刺成功率。如果操作者是住院醫(yī)師，盲探穿刺組的成功率可能會更低。故超聲實時引導腰硬聯(lián)合麻醉對于初學者、住院醫(yī)師和臨床教學具有重要意義。

綜上所述，超聲實時引導腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者PFNA手術(shù)中應用可以明顯提高首穿成功率，減少穿刺時間、穿刺次數(shù)和麻醉并發(fā)癥，提高了患者滿意度和麻醉質(zhì)量。超聲技術(shù)將椎管內(nèi)麻醉可視化、準確化，具有重要意義。