楊翼帆　王淑慧　田惠

[摘要] 支付制度改革是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的關鍵環(huán)節(jié)。推進醫(yī)保支付方式的改革，即是我國目前醫(yī)療體制改革的大方向，也是優(yōu)化醫(yī)療服務體系的必經階段。近年來，全國各試點地區(qū)都在積極探索醫(yī)保支付方式改革，并且在維護醫(yī)保資金安全、控制醫(yī)保資金不合理支出、保障醫(yī)保患者合法權益等方面均獲得積極成效。為保證有效的支付方式改革效果，有效的總額控制非常必要。該文通過對天津市某三甲醫(yī)院實施醫(yī)?？傤~控制前后重要指標的對比情況，同時結合多項惠民醫(yī)保政策的出臺以及醫(yī)療機構醫(yī)保資金精細化管理水平提高因素的綜合影響，探討醫(yī)保支付制度改革成效。為醫(yī)保支付制度的更好實施提出合理化建議，同時為今后我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革提供理論參考和借鑒。

[關鍵詞] 醫(yī)療保險;支付制度;總額控制;病種付費

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（b）-0181-03

隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保資金費用支出增長迅速，如何控制醫(yī)療費用不合理增長是一項非常重要的工作。而醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構的醫(yī)保支出控制又是通過選擇合理的支付方式實現(xiàn)的。醫(yī)保管理的核心內容是醫(yī)保支付制度的改革，通過科學合理的支付制度改革可以調節(jié)醫(yī)療機構的服務行為，維護參保人員的醫(yī)療權益，推動（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）三醫(yī)聯(lián)動，引導醫(yī)療資源合理配置，控制醫(yī)?；鸩缓侠碓鲩L，保障醫(yī)療保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展。因此，支付方式改革是醫(yī)療保險費用控制的關鍵，也是醫(yī)療保險制度改革的重點與難點，直接影響醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行。

1? 醫(yī)療保險支付方式改革的發(fā)展歷程

2011年6月國家人力資源和社會保障部頒布《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》〔2011〕63號文件，提出當前醫(yī)療體制改革應結合基金收支預算管理，加強對醫(yī)保資金的總額控制，探索總額預付制，推進醫(yī)療保險付費方式改革[1]。2012年11月，人社部、財政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號），提出的任務目標是：所有統(tǒng)籌地區(qū)用兩年左右的時間開展總額控制工作[2]。逐步建立健全“三醫(yī)”相互聯(lián)動的管理體制，通過醫(yī)保改革工作的持續(xù)推進，以控制醫(yī)療費用過快增長。

2015年5月國務院辦公廳印發(fā)的《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）規(guī)定，深化醫(yī)保支付方式改革，創(chuàng)新混合支付試點探索，強化醫(yī)?；鹗罩ьA算，在完善總額預算管理的基礎上，建立多種付費方式相結合模式。2017年6月國務院辦公廳發(fā)布了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），指出在保持以醫(yī)療保險基金預算控制管理為基礎的同時，積極探索按病種付費為主要形勢的多元化復合的醫(yī)療保險支付模式。從單一的支付方式發(fā)展為按病種付費、按DRG付費、按人頭付費、按床日付費等多種支付方式并存的局面，在保證醫(yī)療質量的同時實現(xiàn)科學有效的醫(yī)?？刭M。

2? 從某三甲醫(yī)院總額控制探討醫(yī)保支付制度改革成效

天津市于2014年開始試行醫(yī)保資金總額控制，從以前的按照項目付費到如今醫(yī)保總額控制下開展按病種付費、按人頭付費的支付方式。以天津市某三甲醫(yī)院總額控制前后3年數(shù)據為例，分析支付方式改革帶來的變化，以及國家陸續(xù)出臺的醫(yī)保政策對于醫(yī)保資金及患者實際個人負擔的影響。

2.1? 總額控制實施后醫(yī)療費用控制效果顯著

由表1可知，醫(yī)療機構年醫(yī)保申報總額不斷增長，但人次均發(fā)生金額在總額管理后呈下降趨勢。經分析，年總申報金額增長是因為服務人次的增加以及新納入醫(yī)保的藥品、檢查化驗造成的。人次均發(fā)生金額下降是因為支付方式改革使住院患者的費用結構得到優(yōu)化，體現(xiàn)出醫(yī)保支付方式改革的成效。

2.2? 總額控制實施后減輕了患者的經濟負擔

由表1可知，人次均申報金額自2015年開始下降，2016年降至最低，2017年又開始增長。經分析，由于2015年醫(yī)療機構加強對醫(yī)保資金的總額管理，2016年全市執(zhí)行取消藥品加成政策后補償機制不到位導致申報金額又有了明顯下降，2017年隨著醫(yī)療費用結構的調整、談判藥品的納入、執(zhí)行2017版國家藥品目錄、新獲得醫(yī)保審批檢查化驗項目增加等政策的推進，患者的人次均申報金額明顯增長，受以上因素的綜合影響，到2017年城職醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保住院患者的個人負擔率比2016年分別下降了7.4%和4.5%。通過對醫(yī)院醫(yī)保患者住院費用分析，得出總額控制后住院患者的次均發(fā)生金額減少、次均申報金額增加、達到了減輕患者經濟負擔的目的。

3? 總額控制下支付制度改革的優(yōu)缺點

3.1? 總額控制下支付制度改革的優(yōu)點

3.1.1 為醫(yī)保制度的可持續(xù)運行保駕護航? 近年來，隨著患者醫(yī)療費用的快速增長，醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫σ苍絹碓酱?，部分地區(qū)甚至面臨醫(yī)保基金穿底的風險。實施總額控制可以保證醫(yī)保資金的可控性，醫(yī)療費用快速增長的原因一方面是由于醫(yī)保范圍的寬度與深度擴大的合理因素，另一方面也有過度醫(yī)療、資源浪費等不合理因素。因此，需要通過支付方式改革控制醫(yī)療費用過快增長中不合理部分，維護醫(yī)保基金的收支平衡，保障醫(yī)保制度的安全和可持續(xù)。而控制醫(yī)療費用過快增長的基礎性管理就是對醫(yī)保資金實施總額控制。

3.1.2 倒逼醫(yī)療機構提高自身管理水平? 醫(yī)療機構既是醫(yī)療服務的提供者，也是醫(yī)療費用的控制者。在醫(yī)?；饘嵤┛傤~控制的形勢下，迫使醫(yī)療機構主動控制醫(yī)?；鹕陥螅行嚎s醫(yī)療和管理成本，細化醫(yī)療支出，提高醫(yī)院管理的效率。同時在一定程度上也優(yōu)化了費用結構，使收費更加規(guī)范化，降低了患者的實際費用支出，也促進了醫(yī)療質量的提高。醫(yī)療機構制定符合國家醫(yī)改方針的計劃，通過加強自身管理能力，實行全成本核算，降低醫(yī)療成本，可有效協(xié)調醫(yī)患關系[3]。

3.1.3 為進一步探索其他支付制度改革奠定基礎? 當今醫(yī)改面對的主要問題有不規(guī)范的醫(yī)療服務行為、盲目擴張式發(fā)展的醫(yī)療機構、嚴重不平衡的醫(yī)療資源配置等情況。全面實施總額控制可以保障醫(yī)療費用的增長在醫(yī)?；鹂煽刂品秶畠?，從而維系制度的平穩(wěn)運行。醫(yī)保制度平穩(wěn)運行又是進一步推動精細化復合式支付方式改革的基本條件，發(fā)揮醫(yī)療保險在“三醫(yī)聯(lián)動”體制改革中的基礎性作用。而其他支付方式（按病種付費、按人頭付費）卻不具有控制總體醫(yī)療費用的功能。因此，如果全面撇開總額控制，醫(yī)療體制改革將面臨總的醫(yī)療費用得不到有效控制而最終無法推行下去[4]。

3.2? 總額控制下支付制度改革的缺點

3.2.1 質量監(jiān)管機制不完善，合理服務無法保證? 質量評價標準的不完善，導致總體監(jiān)管效力較弱。當醫(yī)療機構醫(yī)保總額預算超標時，為控制基金消耗可能會推諉危重醫(yī)保病人、轉嫁費用、降低醫(yī)療服務質量，導致出現(xiàn)年底突擊控費的現(xiàn)象，造成惡劣的社會影響。

3.2.2 總額指標的預算和分配難度較大? 醫(yī)保經辦機構以市政府批準的年度醫(yī)療保險基金支出預算為基礎，預留一定比例作為調劑和風險準備金后，剩余作為年度基金支出預算總額。再根據醫(yī)療機構類別和費用類別測算，按照“比重分配”原則分配產生各醫(yī)療機構的總額指標。但并沒有考慮如人口老齡化、治療方法創(chuàng)新、?？菩歪t(yī)院治療特色、醫(yī)院規(guī)模擴大等相關因素影響。由于總額指標預算和分配的測算體系和方法相對單一，測算結果欠合理，造成醫(yī)保經辦機構下達指標額度與醫(yī)療機構實際需求存在差異，影響了總額控制的實施，未能體現(xiàn)總額控制的初衷[5]。

3.2.3 醫(yī)療機構的發(fā)展受到了限制? 公立醫(yī)院的經營收人主要用于支付醫(yī)院的運營費用、管理費用，同時醫(yī)院為了更好的發(fā)展還要購買先進設備技術、研究新的治療方案和培養(yǎng)引進人才。總額控制實施后，醫(yī)療機構成為醫(yī)保資金控制的主體，由于總額超支而產生的損失都由醫(yī)療機構承擔。當醫(yī)療機構因服務量增長導致的總額超標，由社保經辦機構和醫(yī)療機構按比例分擔，所以醫(yī)院收治的患者越多，醫(yī)院的虧損就越大，直接影響了醫(yī)院的收人和醫(yī)務工作者的積極性，長此以往也會影響醫(yī)療機構對學科建設的投人，制約了技術更新，降低了醫(yī)院學科的發(fā)展[6]。

4? 支付方式改革的建議

4.1? 堅持總額控制為支付方式改革的基礎

根據我國現(xiàn)階段衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保障的特點可知，對醫(yī)療機構的支付實行總額控制較為適合。全面實施總額控制是醫(yī)保支付制度改革的基礎和前提，醫(yī)療保險制度的發(fā)展必須與經濟發(fā)展相適應，經濟發(fā)展的速度如果跟不上醫(yī)保資金的支付時，會出現(xiàn)支出不可持續(xù)性?？傤~控制的弊端和問題可以通過在總額控制的基礎上不斷深化和細化支付制度改革來逐步克服和解決。

4.2? 提高總額控制預算的準確性

預算準確率是總額控制執(zhí)行結果好壞的基礎。我國總額控制預算應在原有測算方法基礎上科學選擇變量，依托大數(shù)據建立科學的數(shù)學模型，將參保人員年齡、性別、健康狀況作為總額預付的調整因子，同時綜合考慮社會經濟發(fā)展指標、醫(yī)療服務提供量、辦醫(yī)科室特色、人員就醫(yī)基本情況、診療技術提高等因素進行精細的預算才可能達到總額控制的預期效果[7]?？傤~控制年終清算時，應對不同情況分別進行處理，屬合理超支部分應予支付。

4.3? 建立適合地區(qū)的復合型支付方式體系

各種支付方式都有優(yōu)缺點。我國各地的支付方式組合也應該依據各項服務的特點，以問題為導向逐步漸進改革，切記脫離本地現(xiàn)實的跟風式改革。各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，如總額預算、病種付費、人頭付費、DRG付費等，通過不同的支付方式影響醫(yī)療服務行為，從而控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С鯷8]。

4.4? 結合各項醫(yī)改政策，多維度控制醫(yī)保資金

僅靠支付方式不可能整體撬動醫(yī)改進程，需要醫(yī)療衛(wèi)生領域多部門相互協(xié)作，共同轉變思想，改變現(xiàn)有機制和管理手段，才有可能推動醫(yī)改前行。支付方式改革離不開其他政策的支持，應盡量與其他相關政策保持協(xié)調，保證總額控制的激勵機制能夠有效發(fā)揮。

綜上所述，我國各地支付方式的改革，取得了不錯的效果、控制了醫(yī)療費的過速增長、優(yōu)化了費用結構、降低了患者的個人負擔，但同時也發(fā)現(xiàn)了監(jiān)管機制不完善、總額分配機制不健全、阻礙醫(yī)療機構創(chuàng)新發(fā)展等問題。隨著新醫(yī)改的不斷完善，支付方式改革仍然是今后改革的重要手段，堅持醫(yī)保資金總額管理為基礎，制定科學的醫(yī)保資金分配方案，積極探索病種付費、DRGs疾病組付費、人頭付費等付費方式，并納入醫(yī)保協(xié)議考核體系，同時結合醫(yī)療衛(wèi)生領域的醫(yī)改政策，共同為醫(yī)療體制改革保駕護航。

[參考文獻]

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