莊慧芳，莊艷芳，徐海燕，李憲營(yíng)

漯河市中心醫(yī)院麻醉科，河南 漯河4620000

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，縮小手術(shù)切口從而降低組織損傷已廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者手術(shù)治療的過(guò)程中，尤其是胸腔鏡的應(yīng)用，進(jìn)一步減少了肺葉切除的范圍[1]。肋間神經(jīng)阻滯是圍手術(shù)期患者鎮(zhèn)痛的重要方法，該麻醉方法可阻斷刺激傳導(dǎo)及中樞敏化，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，降低鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[2]。超聲可以進(jìn)一步提高穿刺針的定位精確度，從而在直視條件下判斷穿刺路徑及局部麻醉藥物的分布擴(kuò)散狀況。本研究分析肋間神經(jīng)阻滯對(duì)單肺葉切除的NSCLC患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年2月至2017年2月在漯河市中心醫(yī)院接受單肺葉切除的90例NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為NSCLC；②均符合胸腔鏡單側(cè)肺葉切除術(shù)手術(shù)指征，并接受3孔胸腔鏡單肺葉切除術(shù)；③術(shù)前未接受過(guò)放化療等輔助治療；④手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，手術(shù)均順利開展無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠哺乳期患者；②長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物；③合并其他惡性腫瘤；④合并精神疾病，合并心、肝、腎功能不全的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和研究組，各45例。對(duì)照組中，男31例，女14例；年齡26～69歲，平均年齡為（45.2±1.6）歲；病程2～9年，平均病程為（6.3±0.6）年；體重52～83 kg，平均體重為（72.6±1.2）kg。研究組中，男29例，女16例；年齡28～66歲，平均年齡為（44.9±1.3）歲；病程2～10年，平均病程為（6.1±0.5）年；體重48～86 kg，平均體重為（71.2±1.3）kg。兩組患者性別、年齡和病程等基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組患者接受全身麻醉，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），開放靜脈通路。靜脈注射0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖+0.5 μg/kg舒芬太尼+2.0 mg/kg羅庫(kù)溴銨麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后機(jī)械通氣，潮氣量為8.0 ml/kg，呼吸頻率為12次/分，靜脈注射0.3 mg/kg的羅庫(kù)溴銨。將50 ml鹽酸羥考酮加入至400 ml 0.9%氯化鈉溶液中，靜脈輸注，全身麻醉，輸注速率3 ml/h，鎖定時(shí)間為20 min。手術(shù)結(jié)束后，患者自主呼吸及意識(shí)恢復(fù)后拔除導(dǎo)管并送入恢復(fù)室。研究組在麻醉誘導(dǎo)后至拔管前，聯(lián)合采用HFL38彩超引導(dǎo)穿刺進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，手術(shù)醫(yī)師手持超聲探頭，尋找患者的肋間神經(jīng)、肌肉和血管等，同時(shí)在患者的肋間及肋角處不同穿刺點(diǎn)完成穿刺，肋間神經(jīng)鞘內(nèi)注射羅哌卡因5 ml，觀察患者的穿刺路徑及藥物擴(kuò)散狀況，神經(jīng)阻滯及影像分析操作由資深醫(yī)師聯(lián)合進(jìn)行[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)后2、8、24和48 h的臥床及活動(dòng)狀態(tài)（如翻身、咳嗽）下的疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛無(wú)法忍受[5]。采用Ramsay評(píng)分法評(píng)估兩組患者術(shù)后0.5、1.0、1.5和2.0 h的鎮(zhèn)靜水平：1分表示焦慮、煩躁及躁動(dòng)，2分表示合作、安靜及有定向力，3分表示對(duì)指令有反應(yīng)，4分表示入睡但對(duì)刺激反應(yīng)敏感，5分表示入睡但對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍，6分表示入睡無(wú)法喚醒；2～4分為鎮(zhèn)靜理想，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。采用布氏舒適度評(píng)分（Bruggrmann comfort scale，BCS）評(píng)估兩組患者術(shù)后0.5、1.0、1.5和2.0 h的舒適度，0分表示持續(xù)疼痛，1分表示平時(shí)無(wú)痛但咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛嚴(yán)重，2分表示平時(shí)無(wú)痛但咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛輕微，3分表示深呼吸時(shí)無(wú)痛，4分表示咳嗽及深呼吸均無(wú)痛，評(píng)分越高舒適度越好[6]。比較手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化情況，包括舒張壓、收縮壓、心率和SpO2等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

術(shù)后2、8、24和48 h，研究組患者臥床及活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS評(píng)分的比較

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜及舒適度評(píng)分的比較

術(shù)后0.5、1.0、1.5和2.0 h，研究組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者的舒適度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率和SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率和SpO2均低于本組治療前，且研究組患者舒張壓、收縮壓和心率均低于對(duì)照組患者，SpO2高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者鎮(zhèn)靜及舒適度評(píng)分的比較

表3 治療前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對(duì)照組比較，P<0.05

指標(biāo)舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）心率（次/分）SpO2（%）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（n=45）76.1±6.2 66.8±5.7a 123.9±18.4 114.3±15.2a 123.8±5.1 109.6±4.3a 98.2±1.2 93.2±0.9a研究組（n=45）75.4±6.9 58.9±6.1a b 125.6±18.1 96.9±13.8a b 122.9±4.8 98.4±4.6a b 99.1±1.5 96.3±1.2a b

3 討論

開胸手術(shù)患者術(shù)后的手術(shù)切口疼痛往往較為嚴(yán)重，術(shù)后鎮(zhèn)痛有重要意義。若鎮(zhèn)痛效果不理想，易出現(xiàn)并發(fā)癥，加強(qiáng)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛干預(yù)，對(duì)緩解術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)肺功能恢復(fù)有重要意義[7-8]。做好鎮(zhèn)痛干預(yù)還可提高胸部手術(shù)患者的舒適度，緩解其對(duì)后續(xù)治療的畏懼感和焦慮感。隨著對(duì)胸部手術(shù)切口鎮(zhèn)痛研究的持續(xù)展開，發(fā)現(xiàn)切斷的肌肉長(zhǎng)度、肋骨損傷程度及肋軟骨擴(kuò)張程度均是影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要因素。小切口入路成為減輕患者術(shù)后疼痛的有效途徑，胸腔鏡的臨床應(yīng)用使小切口的肺葉切除術(shù)更加安全方便，減少了對(duì)患者肋骨造成的損傷。開胸手術(shù)患者的術(shù)后疼痛往往沿著患者的肋間神經(jīng)分布，因此，肋間神經(jīng)阻滯可能是抑制神經(jīng)疼痛的有效途徑，且肋間神經(jīng)阻滯操作較為安全，不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)操作的時(shí)間，不增加患者的心理壓力。此外，肋間神經(jīng)阻滯能夠在組織損傷誘發(fā)的刺激傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)前發(fā)揮抑制效果，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的，可有效緩解患者的疼痛感。在關(guān)胸前進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯可有效降低患者的損傷反應(yīng)，避免刺激傳導(dǎo)至患者的脊髓神經(jīng)，降低患者的脊髓反應(yīng)，從而減少全身麻醉藥物的使用量，縮短蘇醒時(shí)間，避免出現(xiàn)術(shù)后低氧血癥[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，研究組患者臥床及活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，表明肋間神經(jīng)阻滯對(duì)改善患者的疼痛程度有重要作用。

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后，因肋間韌帶及肌肉拉傷、引流管對(duì)胸膜的刺激，術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛問(wèn)題，疼痛導(dǎo)致的限制性通氣障礙問(wèn)題及咳嗽困難誘發(fā)的阻塞性通氣障礙問(wèn)題，均是影響患者肺功能的常見因素[10]。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效恢復(fù)患者的通氣量，咳嗽排痰可最大限度預(yù)防肺部感染及肺不張等問(wèn)題。研究顯示，單肺葉切除術(shù)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的疼痛程度最為嚴(yán)重，與患者手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，隨著患者的術(shù)后恢復(fù)，患者體內(nèi)的炎性因子及致痛物質(zhì)逐漸分解，患者對(duì)疼痛的耐受程度也會(huì)持續(xù)上升[11-12]。鹽酸羥考酮可有效緩解患者術(shù)后的疼痛程度，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相似，屬于阿片類受體激動(dòng)藥，易穿透人體血腦屏障，有起效時(shí)間短及免疫抑制輕微等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛藥物。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，研究組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組患者，且舒適度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者，表明鹽酸羥考酮聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于鹽酸羥考酮單藥的鎮(zhèn)痛效果。

手術(shù)的疼痛常包括手術(shù)切口誘發(fā)的疼痛和組織受損誘發(fā)炎性反應(yīng)及釋放化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的病理性疼痛，而后者可延續(xù)至患者手術(shù)結(jié)束。外周組織損傷可增強(qiáng)脊髓傷害性神經(jīng)元的持續(xù)興奮性，由于周圍神經(jīng)沖動(dòng)的不斷傳入，出現(xiàn)中樞致敏，導(dǎo)致患者術(shù)中疼痛。手術(shù)過(guò)程中的中樞致敏會(huì)延長(zhǎng)患者的術(shù)后疼痛時(shí)間。因此，如何對(duì)單肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行合理科學(xué)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛成為臨床麻醉研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[13]。因手術(shù)切口小，單肺葉切除術(shù)患者的出血量較少，麻醉時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)患者肌肉組織的不良影響也較輕微，逐漸應(yīng)用于NSCLC患者的臨床治療中，但單肺葉切除術(shù)的術(shù)后疼痛問(wèn)題也逐漸引起了臨床醫(yī)師的重視[14]。既往肺葉切除術(shù)中多采用丙泊酚等藥物進(jìn)行麻醉，患者停藥后易出現(xiàn)暴發(fā)式疼痛。肋間神經(jīng)主要由L1～12脊神經(jīng)組成，主要位于肋骨下緣，并在人體的腋中線及腋前線位置出現(xiàn)側(cè)支。羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體生理功能的影響較小，便于在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行麻醉管理，并發(fā)癥及麻醉意外情況較少，術(shù)后干預(yù)措施簡(jiǎn)單，沒(méi)有后遺癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。通過(guò)對(duì)患者腋中線肋緣下的神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可降低患者切口附近的皮膚感覺(jué)能力，松弛肌肉。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率和SpO2均低于本組治療前，且研究組患者舒張壓、收縮壓和心率均低于對(duì)照組患者，SpO2高于對(duì)照組患者。但值得注意的是，在超聲引導(dǎo)下行肋間神經(jīng)阻滯的過(guò)程中，需要手術(shù)醫(yī)師熟悉周圍神經(jīng)組織的影像學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)束、血管、脂肪、肌腱及肌肉等回聲的不同，完成超聲影像分析。手術(shù)醫(yī)師需在超聲引導(dǎo)下明確目標(biāo)位置的解剖結(jié)構(gòu)，從而針對(duì)性地調(diào)節(jié)超聲參數(shù)，確保超聲的頻率及穿透深度符合神經(jīng)阻滯的要求；然后根據(jù)穿刺針活動(dòng)范圍及附近組織移位狀況來(lái)確定具體的穿刺位置，核對(duì)無(wú)誤后注入藥物，在超聲直視下判斷藥物的分布狀況及擴(kuò)散狀況，確保藥物完全包裹需進(jìn)行阻滯的神經(jīng)，若藥物擴(kuò)散不夠理想，需進(jìn)一步調(diào)整穿刺針位置。

綜上所述，肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可明顯改善單肺葉切除術(shù)NSCLC患者的疼痛程度，提高患者的舒適度，緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。