張岳宇，孔繁云，陳成輝

1海口市第三人民醫(yī)院超聲科，?？?71100

2海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科，海口5711000

乳腺癌嚴(yán)重威脅廣大女性的生理和心理健康，近年來乳腺癌在非手術(shù)治療方面取得了長足進(jìn)步，但是手術(shù)仍然是早期乳腺癌最主要的治療方法。隨著全身治療藥物和放療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌的手術(shù)范圍不斷縮小，前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）活檢術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[1]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是浸潤性乳腺癌腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，為病理分期、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后提供了關(guān)鍵信息。臨床體檢腋窩淋巴結(jié)陰性的患者中，只有三分之一的患者最終病理結(jié)果提示有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，腋窩清掃本身沒有任何治療作用，卻會帶來一系列術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此選擇更便捷、可靠、無創(chuàng)的檢查方法在乳腺癌SLN診斷中至關(guān)重要[2-3]。近年來乳腺癌SLN宏轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移概念被提出，乳腺癌SLN是原發(fā)腫瘤經(jīng)過淋巴管引流到特定引流區(qū)域的第一站淋巴結(jié)，宏轉(zhuǎn)移是指SLN內(nèi)轉(zhuǎn)移的腫瘤直徑＞2 mm，微轉(zhuǎn)移是指SLN內(nèi)一個切面上出現(xiàn)直徑為0.2～2.0 mm或＞200個腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移灶[4-5]。本研究分析了彩色多普勒超聲對乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的診斷價值，以期為臨床提供診療依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年2月于海口市第三人民醫(yī)院診治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受了彩色多普勒超聲檢查；②接受了SLN活檢術(shù)；③術(shù)后經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為乳腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受了放化療等抗腫瘤治療；②既往有腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入70例乳腺癌患者，均為女性，年齡為30～67歲，平均年齡為（45.50±9.22）歲；腫瘤部位：右側(cè)49例，左側(cè)21例；腫瘤類型：浸潤性導(dǎo)管癌26例，乳頭狀腺癌20例，髓樣癌15例，黏液腺癌9例；腫瘤直徑為0.9～5.0 cm，平均直徑為（2.01±0.55）cm。

1.2 檢查方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 所有患者均于術(shù)前采用飛利浦HD6型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率設(shè)定為7.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，暴露腋窩。將探頭置于在胸大肌外緣，尋找SLN，對淋巴結(jié)位置、直徑、體積、形態(tài)等進(jìn)行詳細(xì)記錄。通過彩色多普勒血流圖和能量圖觀察并記錄淋巴結(jié)內(nèi)的血流狀況，將圖像輸入醫(yī)學(xué)影像工作站進(jìn)行綜合分析。良性病變血流相對較少，惡性病變則周邊血流增多，雜亂無序，且可見從周邊傳入的特征性血流[4,6]。

1.2.2 SLN活檢 患者取仰臥位，包塊暴露，確定穿刺點后采用利多卡因進(jìn)行局部麻醉。在超聲引導(dǎo)下調(diào)節(jié)活檢針的進(jìn)針角度，進(jìn)入腫塊邊緣，取出組織后放在濾紙上，采用10%甲醛溶液固定并送病理檢查。

1.2.3 超微切片和免疫組織化學(xué)檢測 將病理組織脫水后使用石蠟包埋，切片厚度為5 mm，采用蘇木精-伊紅進(jìn)行染色，隨后進(jìn)行細(xì)胞角蛋白19（cytokeratin 19，CK19）免疫組織化學(xué)法檢測。淋巴結(jié)陽性：細(xì)胞質(zhì)內(nèi)存在棕黃色顆粒；淋巴結(jié)陰性：細(xì)胞質(zhì)不著色。微轉(zhuǎn)移是淋巴結(jié)內(nèi)＜5個陽性細(xì)胞，且轉(zhuǎn)移灶的最大直徑為0.2～2.0 mm；宏轉(zhuǎn)移是淋巴結(jié)內(nèi)≥5個陽性細(xì)胞，且轉(zhuǎn)移灶的最大直徑＞2.0 mm[5,7-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析70例患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并分析不同SLN轉(zhuǎn)移情況患者的超聲影像學(xué)特征及超聲參數(shù)變化。超聲參數(shù)包括長徑、短徑、長徑/短徑、峰值流速（maximum velocity，Vmax）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲診斷SLN轉(zhuǎn)移的效能，包括靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用LSD-t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

70例患者的SLN活檢病理結(jié)果顯示，12例SLN宏轉(zhuǎn)移，8例SLN微轉(zhuǎn)移，50例SLN正常。

2.2 不同SLN轉(zhuǎn)移情況患者的超聲影像學(xué)特征比較

SLN正常、SLN微轉(zhuǎn)移、SLN宏轉(zhuǎn)移患者的內(nèi)部回聲和血流分布情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.305、65.217，P＜0.01）；SLN正常、SLN微轉(zhuǎn)移、SLN宏轉(zhuǎn)移患者的淋巴結(jié)門情況和SLN形態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同SLN轉(zhuǎn)移情況患者的超聲影像學(xué)特征[ n（%）]

2.3 不同SLN轉(zhuǎn)移情況患者的超聲參數(shù)比較

SLN微轉(zhuǎn)移患者的SLN長徑、短徑均長于SLN正常的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.943、6.011，P＜0.05）；SLN宏轉(zhuǎn)移患者的SLN長徑、短徑均長于SLN正常的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.821、5.102，P＜0.05）；SLN微轉(zhuǎn)移患者的Vmax快于SLN正常的患者，RI大于SLN正常的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.102、7.403，P＜0.05）；SLN宏轉(zhuǎn)移患者的Vmax快于SLN正常的患者，RI大于SLN正常的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.021、5.112，P＜0.05）；SLN微轉(zhuǎn)移患者和SLN宏轉(zhuǎn)移患者的長徑/短徑均小于SLN正常的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.432、5.502，P＜0.05）。（表2）

表2 不同SLN轉(zhuǎn)移情況患者的超聲參數(shù)（±s）

表2 不同SLN轉(zhuǎn)移情況患者的超聲參數(shù)（±s）

縮略語：Vmax=峰值流速；RI=阻力指數(shù)

超聲參數(shù)長徑（cm）短徑（cm）長徑/短徑Vmax（cm/s）RI SLN正常（n=50）0.72±0.14 0.42±0.15 1.70±0.32 14.59±3.80 0.50±0.06 SLN微轉(zhuǎn)移（n=8）0.95±0.21 0.66±0.18 1.44±0.30 19.00±4.10 0.73±0.18 SLN宏轉(zhuǎn)移（n=12）0.98±0.18 0.69±0.20 1.42±0.28 19.60±3.81 0.77±0.20

2.4 超聲診斷SLN轉(zhuǎn)移的效能

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷SLN轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為45%、88%、60%和80%。（表3）

表3 超聲診斷和病理診斷SLN轉(zhuǎn)移結(jié)果的對照

3 討論

目前臨床上乳腺癌治療主要采取根治性手術(shù)治療，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)一直是重要的手術(shù)方式，腋窩淋巴結(jié)的狀況是影響乳腺癌患者預(yù)后的重要因素，也是患者術(shù)后選擇化療方案的重要依據(jù)。但是對于腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，腋窩淋巴結(jié)清掃本身并無任何治療作用，而且還會使部分患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫、上肢活動受限及疼痛等并發(fā)癥[9]。SLN多靠近腫瘤原發(fā)部位，且位于淋巴直接引流通道上，是區(qū)域淋巴引流的第一站，也是腫瘤最有可能轉(zhuǎn)移的部位，在一定程度上可對該腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行預(yù)測，其組織病理學(xué)狀態(tài)可代表整個區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)，即如果SLN陰性，可推斷整個區(qū)域淋巴結(jié)受累可能性極小；如果SLN陽性，可推斷整個區(qū)域淋巴結(jié)可能受累[10]。乳腺癌SLN活檢結(jié)果可反映腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量[11]。

隨著現(xiàn)代儀器設(shè)備的更新，乳腺疾病的診斷水平不斷提高，超聲檢查創(chuàng)傷小，可顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，為診斷轉(zhuǎn)移性和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)提供依據(jù)。通過超聲圖像的重建可以顯示乳腺癌病灶的情況及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，幫助計算腫瘤體積，為評估乳腺腫瘤的形態(tài)、生長方式和指導(dǎo)手術(shù)治療等提供更多的信息[12]。彩色多普勒超聲可以明確區(qū)分淋巴結(jié)的皮質(zhì)與髓質(zhì)部分，淋巴結(jié)的皮質(zhì)部分呈現(xiàn)低回聲表現(xiàn)，同時內(nèi)部含有大量的淋巴組織和淋巴濾泡等結(jié)構(gòu)；而淋巴結(jié)的髓質(zhì)部分內(nèi)部呈現(xiàn)強回聲表現(xiàn)，其內(nèi)富含髓索及其間的髓竇，同時相互交織形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。惡性腫瘤侵犯區(qū)域淋巴結(jié)后伴隨淋巴結(jié)皮質(zhì)和髓質(zhì)形態(tài)的改變，進(jìn)而引起其組織結(jié)構(gòu)比例的改變[13]。當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵及淋巴結(jié)的時候，早期僅出現(xiàn)局部皮質(zhì)區(qū)域增寬，而髓質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)并無異常；隨著淋巴結(jié)受侵及的程度逐漸加重，皮質(zhì)區(qū)逐漸增厚增大，髓質(zhì)區(qū)逐漸變薄縮小，二者比例將進(jìn)一步發(fā)生改變，當(dāng)淋巴結(jié)門部被腫瘤細(xì)胞侵及時，淋巴結(jié)皮質(zhì)相互融合增厚，髓質(zhì)將完全消失[14-15]。

研究顯示正常淋巴結(jié)供血動脈由淋巴門動脈供應(yīng)，一般由1～2支小動脈組成，經(jīng)由淋巴門發(fā)出后形成分支，以“樹枝狀”形態(tài)分布蔓延至整個淋巴結(jié)皮質(zhì)，在超聲下多表現(xiàn)為中央型血流，可見淋巴結(jié)門部的血管及其主要分支，靜脈與動脈相伴行，起始于后微靜脈叢，逐漸匯合至淋巴結(jié)門部小靜脈[16-17]。存在惡性病變時淋巴結(jié)的血流信號豐富且血管分布雜亂無序，這是因為腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)門部進(jìn)入淋巴結(jié)后，可迅速播散至皮質(zhì)的淋巴竇，在血管內(nèi)皮生長因子和血管生成素等因子的作用下，使腫瘤組織過度增殖，導(dǎo)致淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，逐漸出現(xiàn)皮髓質(zhì)界限模糊，進(jìn)而伴隨粗細(xì)不一致，走行迂曲、形態(tài)欠規(guī)整、受壓挪位的異常血管團(tuán)的出現(xiàn)，超聲下多呈現(xiàn)周圍型或混合型血流分布，其脈沖多普勒血流頻譜為高阻力型，血液流速較快[18]。超聲檢查時正常淋巴結(jié)內(nèi)一般不會呈現(xiàn)豐富的血流信號，偶爾可在淋巴結(jié)門部測量到少許微弱的血流信號，因此準(zhǔn)確探查淋巴結(jié)內(nèi)部血流的分布，對相關(guān)淋巴結(jié)疾病的鑒別診斷有著重要的意義。

本研究顯示，SLN正常、SLN微轉(zhuǎn)移、SLN宏轉(zhuǎn)移患者的內(nèi)部回聲和血流分布情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；SLN微轉(zhuǎn)移和SLN宏轉(zhuǎn)移患者的SLN長徑、短徑均長于SLN正常的患者，Vmax均快于SLN正常的患者，RI均大于SLN正常的患者，而長徑/短徑均小于SLN正常的患者，提示乳腺癌轉(zhuǎn)移患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)血流阻力增加，形態(tài)不均勻。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲診斷SLN轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為45%、88%、60%和80%，提示超聲在乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的診斷中有一定的應(yīng)用價值。本研究的優(yōu)勢亦在于此，該方法具有無創(chuàng)性，患者容易接受，但是靈敏度和陽性預(yù)測值有待進(jìn)一步提高。本研究屬于回顧性分析，納入樣本量有限，且在乳腺癌診治中如何更有效地應(yīng)用超聲與病理聯(lián)合檢查有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，彩色多普勒超聲在乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的診斷中有一定的應(yīng)用價值，值得進(jìn)一步研究。