黃憶 吳曉紅 顧良其

作者單位:314000 浙江省嘉興市第二醫(yī)院特檢科心電圖室

患者女性，63歲。因“反復心悸20余年，再發(fā)加重1月”于2017-12-25入院。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時不等，呈突發(fā)突止，近1個月癥狀加重，發(fā)作時最長持續(xù)達1h，胸悶癥狀明顯，自訴有“瀕死”感，并伴暈厥1次。遂至我院就診，擬“室上性心動過速”收住入院。入院體檢:心率88次/min，律齊，未聞及病理性雜音，呼吸18次/min，血壓95/59mmHg（1mmHg=0.133kPa）。常規(guī)心電圖（圖1）結果為:竇性心律，短PR間期（請結合臨床）；超聲心動圖示:左心室舒張功能減退，二尖瓣輕度反流；胸部CT示:右肺小結節(jié)、左肺上葉下段少許纖維灶。血液常規(guī)、急診生化+心肌酶、B型腦鈉肽、肌鈣蛋白、心肌蛋白質均未見明顯異常。臨床初步診斷:心律失常，陣發(fā)性室上性心動過速考慮，為進一步明確診斷入院后行食管心臟電生理檢查。

圖1 患者的心電圖

檢查中率先采用RS2期前程控刺激，刺激比例為6∶1，RS2間期從300ms開始負掃描（掃描步長為-10ms），當RS2間期為140ms時P2波消失，實際PS2間期260ms，心房先于心室脫落，期間S2R2間期未見明顯延長（圖2）。

圖2 患者的食管心臟電生理檢查（RS2期前程控刺激中心房先于心室脫落，提示心房ERP＞房室結/希-浦系統(tǒng)ERP）

采用基礎周期為600ms的S1S2程控期前刺激，刺激比例為4∶1，從S1S2間期為380ms開始負掃描（掃描步長為-10ms），當S1S2間期為290ms時見R2波脫落，S1S2間期為250ms時見P2波脫落，期間S2R2間期未見明顯延長（圖3）。

圖3 患者的食管心臟電生理檢查（基礎周期為600ms的S1S2程控期前刺激）

采用基礎周期為700ms的S1S2程控期前刺激，刺激比例為4∶1，從S1S2間期為400ms開始負掃描（掃描步長為-10ms），當S1S2間期為320ms時S2R2間期突然延長，為200ms，S1S2間期為310ms時見R2波脫落。S1S2間期為240ms時仍未見P2波脫落（圖4）。比較600ms與700ms兩個期前刺激檢查結果，發(fā)現(xiàn)700ms周期時R2波脫落早于600ms周期，根據(jù)希-浦系統(tǒng)不應期與前周期呈正比，房室結不應期與前周期呈反比的規(guī)律[1］，提示700ms周期R2波提前脫落與希-浦系統(tǒng)不應期延長、并相對長于房室結ERP相關，考慮700ms周期時，S1S2為320ms時S2R2的延長為激動在希氏束區(qū)的傳導延緩，但亦不排除James束進入不應期轉為經(jīng)正常房室結順傳引起S2R2間期突然延長。遂加做S1S2S3程控期前刺激。

采用基礎周期為600ms，S1S2周期為800ms的S1S2S3程控期前刺激，刺激比例為4∶1，從S2S3間期為400ms開始負掃描（掃描步長為-10ms），當S2S3為300ms時R3波消失，S3R3未見明顯延長。S2S3間期為250ms時仍未見P3波脫落（圖5）。

采用基礎周期為600ms，S1S2周期為400ms的S1S2S3程控期前刺激，刺激比例為4∶1，從S2S3間期為400ms開始負掃描（掃描步長為-10ms），當S2S3為290-270ms時S3R3間期呈文氏型延長，S2S3為260-220ms時S3R3間期繼續(xù)呈文氏型延長，當S2S3為210ms時P3波先于R3波脫落，且P3波脫落前 S3R3為 210ms（圖 6）。比較 800/600ms、400/600ms兩個周期檢查結果，發(fā)現(xiàn)400/600ms周期檢查中S3R3間期出現(xiàn)了文氏型延長，根據(jù)旁道“全或無”的特性[2］，初步排除James束可能性。400/600ms周期最后P3波先于R3波脫落，根據(jù)希-浦系統(tǒng)不應期與前周期呈正比的規(guī)律，提示由于前周期的不斷縮短，希-浦系統(tǒng)不應期亦有所縮短，使期前刺激順利通過房室結順傳心室，暴露房室結遞減傳導特性。但心房卻先于心室脫落，考慮心房ERP≥房室結ERP。遂縮短前周期加做S1S2S3S4程控期前刺激。

圖4 患者的食管心臟電生理檢查（基礎周期為700ms的S1S2程控期前刺激）

圖5 患者的食管心臟電生理檢查（基礎周期為600ms，S1S2周期為800ms的S1S2S3程控期前刺激）

采用基礎周期為400ms，S1S2周期為300ms，S2S3周期為300ms的S1S2S3S4程控期前刺激，刺激比例為4∶1，從S3S4間期為300ms開始負掃描（掃描步長為-10ms），當S3S4間期為280ms時，S4R4間期出現(xiàn)跳躍性延長，S4R4間期 240ms，增量＞60ms，并誘發(fā)頻率為220次/min的窄QRS波群，部分伴2∶1順傳，食管導聯(lián)中RP’＜70ms，P’波位于QRS波群終末部。采用頻率為280次/min的超速刺激10次終止以上心動過速（圖7-9）。S1S1等級遞增刺激，130～190次/min心房刺激頻率，房室始終保持1∶1順傳，且S1R1間期未見明顯延長（圖10）。食管電生理診斷為:房室結雙徑路，誘發(fā)慢-快型房室結折返性心動過速，房室結加速傳導考慮。

圖6 患者的食管心臟電生理檢查（基礎周期為600ms，S1S2周期為400ms的S1S2S3程控期前刺激）

圖7 患者的食管心臟電生理檢查（S1S2周期為300ms，S2S3周期為300ms的S1S2S3S4程控期前刺激，誘發(fā)頻率為220次/min的慢-快型房室結折返性心動過速）

圖8 心動過速誘發(fā)時部分導聯(lián)心電圖及食管心電圖

討論短PR間期綜合征的是心電圖描記中竇性心律時PR間期＜0.12s，但QRS波群正常，臨床上有陣發(fā)性心動過速反復發(fā)作使的一組綜合征，又稱LGL綜合征[2］。此例患者的常規(guī)心電圖中提示短PR間期。產(chǎn)生短PR間期的解剖生理基礎:尚存在爭論，目前認為的有3種:（1）或存在繞過房室結傳導的纖維，如James束；（2）房室結發(fā)育不全或解剖結構小，或房室結內存在一條異?？斓耐ǖ溃蚍渴医Y雙徑路概念中快徑路的極端表現(xiàn)；（3）交感神經(jīng)張力高[2］。此例患者在食管檢查400/600ms周期中S3R3間期出現(xiàn)了文氏型延長，排除James束可能性。對于短PR間期，電生理工作者提出了“房室結加速傳導”的概念，并將其歸為一種特殊的電生理現(xiàn)象，其電生理檢查表現(xiàn)為:（1）食管電生理檢查:S1S1遞增刺激時，S1S1起搏頻率≥200次/min時仍能保持1∶1的順傳，且S1R間期≤200ms[3］。（2）心腔內電生理檢查:腔內電生理檢查中，竇性節(jié)律時AH≤60ms，心房刺激頻率200次/min，房室仍保持1∶1傳導，且AH延長＜100ms[3］。該患者在S1S1等級遞增刺激時，130～190次/min心房刺激頻率，房室始終保持1∶1順傳，且S1R1間期均＜200ms。且在S1S2S3S4程控期前刺激時，S2R、S3R、S4R均未出現(xiàn)明顯延長，SR間期均＜0.20s。食管檢查后次日行心內電生理檢查+射頻消融術，腔內電生理檢查中測得竇性節(jié)律時AH間期為42ms，明顯＜60ms（見圖11），證實房室結加速傳導，房室結雙徑路，誘發(fā)慢-快型房室結折返型心動過速，并予以消融慢徑路（見圖12）。

圖9 患者的心電圖（280次/min定數(shù)10次刺激后，終止心動過速）

圖10 患者的食管心臟電生理檢查（S1S1等級遞增刺激，130～190次/min心房刺激，房室始終保持1∶1順傳，S1R間期未見明顯延長）

圖11 患者的腔內電生理圖（竇性心律時，AH間期42ms）

圖12 患者的食管心臟電生理檢查（腔內S1S2刺激誘發(fā)慢-快型房室結折返性心動過速）

食管電生理檢查中當希-浦系統(tǒng)不應期、心房不應期長于房室結不應期時，R波或P波的提前脫落可能會掩蓋房室結雙徑路傳導現(xiàn)象，從而導致漏診、誤診。遇到類似情況應根據(jù)希-浦系統(tǒng)不應期、心房不應期與前周期呈正比的規(guī)律，逐步縮短前周期，使心希-浦系統(tǒng)不應期、心房不應期短于房室結不應期，從而暴露房室結特性。此外采用多個刺激方法、采用多個刺激周期，可提高食管電生理檢查中房室結雙徑路的發(fā)現(xiàn)率及確診率；對于存在房室結加速傳導的房室結雙徑路患者因其在200次/min時依然可能保持1∶1順傳，且PR無明顯延長，故不能套用文氏點、2∶1點降低及S1S1分級遞增刺激存在慢徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象等常規(guī)診斷標準。對于考慮房室結加速傳導患者要注意與James旁道等相鑒別，旁道對刺激呈“全”或“無”的表現(xiàn)方式，傳導固定，不隨起搏頻率增加而延長，且SR間期一般＜160ms。房室結加速傳導伴房室結雙徑路患者，當其發(fā)生慢-快型房室結折返性心動過速時，由于其傳導速度快，易引起極快心室率，并產(chǎn)生嚴重血流動力學障礙，引發(fā)心功能減退或衰竭。另外加速順傳的室上性沖動易于落入心室易顫期，尤其當心臟存在心肌供血不足或心肌電生理紊亂致心室易顫期延長時，可導致高危性心律失常發(fā)生，因此需要臨床高度重視。食管電生理檢查作為一種無創(chuàng)性電生理檢查，操作方法簡便，能及早、及時終止極快心動過速，安全實用，可為此類患者提供有價值的無創(chuàng)性電生理指標。