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心室流出道起源的室性心律失常是比較常見(jiàn)的特發(fā)性室性心律失常類型，其中右心室流出道（RVOT）起源最常見(jiàn)（約占特發(fā)性室性心律失常的60%～70%），其次是左心室流出道（LVOT，約占10%），射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）安全有效。近期我院收治1例心室流出道多形性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）經(jīng)多位點(diǎn)消融成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性，64歲。反復(fù)心悸胸悶1周，再發(fā)1h至我院急診收治入院。入院時(shí)心電圖（圖1）檢查提示持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈推注普羅帕酮針70mg/5min后轉(zhuǎn)為竇性心律。體檢:血壓136/82mmHg，心率80次/min，律齊，心界不大，心臟各聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音，肝脾無(wú)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查:三大常規(guī)、凝血、生化、肝腎及甲狀腺功能均正常；X線胸片未見(jiàn)異常，超聲心動(dòng)描記術(shù)示左心室舒張末期內(nèi)徑51mm，左心室射血分?jǐn)?shù)66%。VT發(fā)作時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖示寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)，頻率178 次/min，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V4～V6呈 R 型，V1～V2呈rS型，V3呈Rs型，I呈 r型，aVR、aVL呈 QS型，胸導(dǎo)聯(lián)移形在V2～V3。臨床診斷:持續(xù)單形性VT。

消融情況:患者入院后予完善術(shù)前準(zhǔn)備后于第3天行心臟電生理檢查及消融術(shù)，根據(jù)體表心電圖初步判斷VT可能起源于RVOT。故直接穿刺股靜脈置入8F Swartz鞘，經(jīng)鞘置入8F冷鹽水灌注消融導(dǎo)管先至肺動(dòng)脈瓣上，在Cardito三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行電生理檢查，并誘發(fā)出與圖1相同的持續(xù)單形性VT，頻率178次/min。結(jié)果在肺動(dòng)脈左竇標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先自發(fā)VT體表心電圖QRS波群-31ms的心室電位（圖2A，見(jiàn)插頁(yè)）， 此處起搏的QRS波群與自發(fā) VT（11/12）導(dǎo)聯(lián)相同（圖 2B，見(jiàn)插頁(yè)），三維標(biāo)測(cè)及肺動(dòng)脈造影顯示此處在肺動(dòng)脈左竇（偏前竇），以溫控43℃，能量30W，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度17ml/min試消融，放電約9sVT終止，鞏固消融90s。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮（PVCs），其形態(tài)在下壁及左胸導(dǎo)聯(lián)較第1種VT略低，V3由R型變?yōu)镽s型，考慮其突破口在第1種VT的下方，故直接至RVOT中間隔（第1個(gè)靶點(diǎn)前下方相當(dāng)于肺動(dòng)脈左竇下方）標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先自發(fā)PVCs體表心電圖QRS波群-31ms的心室電位（圖3B，見(jiàn)插頁(yè)），以溫控43℃，能量30W，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度17ml/min試消融，PVCs消失并鞏固消融90s。隨后靜脈滴注異丙腎上腺素后再次電生理檢查誘發(fā)出第2種形態(tài)的多形性VT，其QRS形態(tài)有兩種，其中一種形態(tài)與圖3（見(jiàn)插頁(yè)）PVCs的形態(tài)基本相似，而另一種形態(tài)在下壁導(dǎo)聯(lián)R波變高變尖，V1由rS型變?yōu)镼S型（下降支有挫折，圖4A，見(jiàn)插頁(yè)），在RVOT及肺動(dòng)脈竇標(biāo)測(cè)均未見(jiàn)理想靶點(diǎn)。隨后穿刺股動(dòng)脈至主動(dòng)脈竇進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在右冠竇標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先VT時(shí)體表心電圖QRS波群達(dá)-36ms的心室電位，局部電位多峰碎裂（圖4A，見(jiàn)插頁(yè)），其起搏標(biāo)測(cè)的QRS形態(tài)與自發(fā)VT不同（右胸導(dǎo)聯(lián)的r波明顯高于自發(fā)VT，圖4B，見(jiàn)插頁(yè)），三維標(biāo)測(cè)提示其為右冠竇（圖4C，見(jiàn)插頁(yè)），以溫控43℃，能量35W，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度17ml/min試消融，放電4s VT終止并鞏固消融90s；此后再次靜脈滴注異丙腎上腺素并經(jīng)電生理檢查誘發(fā)出第3種形態(tài)的單形性VT，其QRS形態(tài)發(fā)生了明顯的變化，Ⅰ由r型變?yōu)閝s型，V1由rS型變?yōu)镽型，下壁導(dǎo)聯(lián)的R波變高尖，左胸導(dǎo)聯(lián)由R型變?yōu)镽s型（圖5），考慮其突破口在二尖瓣-主動(dòng)脈連接區(qū)（AMC），最后至AMC標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先VT時(shí)體表心電圖QRS波群達(dá)-36ms的心室電位（圖6A，見(jiàn)插頁(yè)），三維標(biāo)測(cè)及X線影像提示在AMC，此處以8V電壓起搏未能奪活心室，以溫控43℃，能量40W，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度20ml/min試消融，放電約5sVT終止，鞏固消融120s，VT消失。術(shù)后觀察30min，再次心臟電生理檢查（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未誘發(fā)VT及PVCs。手術(shù)結(jié)束。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)48h，未見(jiàn)PVCs及VT，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 VT發(fā)作時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 肺動(dòng)脈左竇Burst刺激誘發(fā)出第1種VT，結(jié)果在肺動(dòng)脈左竇標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先自發(fā)VT體表心電圖 QRS波群-31ms的心室電位（A），此處起搏標(biāo)測(cè)的QRS波群與自發(fā)VT11/12導(dǎo)聯(lián)相同（B），C為有效消融靶點(diǎn)的三維標(biāo)測(cè)影像

圖3 RVOT上部中間隔標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先自發(fā)PVCs體表心電圖QRS波群-31ms的心室電位，其起始部碎裂（B），消融約6sPVCs消失（C為有效靶點(diǎn)三維圖像）

圖4 第2種VT在右冠竇激動(dòng)標(biāo)測(cè)可見(jiàn)多峰碎裂的心室電位領(lǐng)先自發(fā)VT體表心電圖QRS波群-36ms（A），起搏的QRS形態(tài)與自發(fā)VT明顯不同（B），C為有效靶點(diǎn)三維標(biāo)測(cè)影像

圖5 術(shù)中3種VT和PVCs的QRS形態(tài)的比較

圖6 第3種VT在AMC標(biāo)測(cè)到靶點(diǎn)V波領(lǐng)先自發(fā)VT體表心電圖QRS波群-36ms（A），B為有效靶點(diǎn)三維標(biāo)測(cè)影像

討論特發(fā)性PVCs及VT是臨床最常見(jiàn)的室性心律失常，其最常見(jiàn)的起源為RVOT，其次為L(zhǎng)VOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等，導(dǎo)管消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs及鄰近房室環(huán)間隔部PVCs/VT的導(dǎo)管消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了一些研究與報(bào)道[1-8］。然而，LVOT起源者經(jīng)LVOT及RVOT和肺動(dòng)脈竇之間多出口現(xiàn)象臨床報(bào)道較少。本例VT時(shí)初始QRS形態(tài)表現(xiàn)為RVOT突破特征并經(jīng)肺動(dòng)脈左竇消融終止，隨后又誘發(fā)出另一種形態(tài)的VT并經(jīng)右冠竇消融終止，最后誘發(fā)出第3種QRS形態(tài)明顯變化的VT并經(jīng)AMC消融成功。本例VT的QRS形態(tài)多次發(fā)生變化的機(jī)制考慮系其起源點(diǎn)可能在AMC附近，起源點(diǎn)與突破口之間存在多條優(yōu)先傳導(dǎo)通路，其中經(jīng)肺動(dòng)脈左竇的傳導(dǎo)通路的傳導(dǎo)速度最快，故激動(dòng)優(yōu)先從肺動(dòng)脈左竇突破；當(dāng)肺動(dòng)脈左竇的突破口經(jīng)消融阻斷后，激動(dòng)只能從傳導(dǎo)相對(duì)較慢的右冠竇傳導(dǎo)通路突破；當(dāng)右冠竇突破口經(jīng)消融阻斷后，最后激動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)最慢的AMC傳導(dǎo)通路突破，并最終經(jīng)AMC消融成功（圖7）。這種現(xiàn)象由日本學(xué)者Yamada等[9-10］于2008年率先報(bào)道。我們中心近年來(lái)也做了一些研究[11-13］。

圖7 主動(dòng)脈竇下單個(gè)起源經(jīng)肺動(dòng)脈竇、右冠竇及AMC多通道突破是本例多種形態(tài)VT的可能機(jī)制

本例提示，對(duì)起源于心室流出道及鄰近結(jié)構(gòu)的VT患者，消融時(shí)不要僅滿足于消融單種形態(tài)的VT，而應(yīng)反復(fù)誘發(fā)并消融所有形態(tài)的VT才有可能獲得根治。