劉文華 蔣秋香 施 瓊 胡宏強

(中國人民解放軍第一七四醫(yī)院；廈門大學附屬成功醫(yī)院麻醉科 廈門 361000)

寒戰(zhàn)一方面在心理上使產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮和恐懼感，另一方面在生理上可以使機體氧耗量和CO2生成明顯增加，而且還會影響麻醉監(jiān)測和手術(shù)操作[1]。因此，采用各種有效的寒戰(zhàn)防治方案在剖宮產(chǎn)術(shù)中尤顯重要。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑[2]，納布啡可激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對μ受體有拮抗作用。本研究旨在探討右美托咪定復合納布啡在剖宮產(chǎn)術(shù)中防治寒戰(zhàn)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得解放軍174醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2018年1月～10月在本院行椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦90例，ASA分級I～II級，年齡22～35歲，體重波動于55～85kg之間，均為足月單胎妊娠產(chǎn)婦，患者產(chǎn)前均常規(guī)例行產(chǎn)前檢查，凝血功能無明顯異常，無出血病史和傾向，無相關(guān)的妊娠高血壓等疾病，無心、肺、腦等重要臟器疾病，無胎兒宮內(nèi)缺氧。按照隨機數(shù)字表方法將90例患者平均分為3組：右美托咪定組(D組)、納布啡組(N組)、右美托咪定+納布啡組(DN組)，每組患者各為30例。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦左側(cè)臥位，選L2-3間隙為穿刺點，予0.4%鹽酸羅哌卡因3ml,再向頭端硬膜外置管，控制麻醉平面在T6。手術(shù)取出胎兒并鉗夾臍帶后，3組患者分別從靜脈給藥，D組泵注右美托咪定，總量0.5ug/kg稀釋至20ml,泵注時間10min；N組從靜脈推注納布啡0.07mg/kg；DN組患者靜脈推注納布啡0.07mg/kg的同時，泵注右美托咪定，總量0.5ug/kg稀釋至20ml,泵注時間10min。

1.3 觀察指標

記錄泵注右美托咪定15min時出現(xiàn)寒戰(zhàn)及鎮(zhèn)靜的例數(shù)。寒戰(zhàn)分級采用Wrench分級標準[3]，記錄鎮(zhèn)靜評分(改良OAA/S評分[4])，記錄術(shù)中失血量、尿量和輸液量，以及惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生情況。所有寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)靜反應均由不知情分組情況的醫(yī)師記錄。出現(xiàn)3～4級寒戰(zhàn)時，從靜脈緩慢注射鹽酸哌替啶注射液20mg；出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時，靜脈注射甲磺酸多拉司瓊12.5mg。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

3組產(chǎn)婦的年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量和失血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 3組患者術(shù)前一般資料的比較

指標D組(n=30)N組(n=30)DN組(n=30)統(tǒng)計值F/χ2P值年齡(歲)29.00±2.9128.79±2.5229.01±2.460.0570.945體重(Kg)65.30±4.0765.12±3.6965.26±3.370.5510.576ASAI/II(級)20/1019/1121/90.3000.960手術(shù)時間(min)86.31±6.6885.92±7.3386.32±7.010.9340.393

2.2 寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較

與DN組相比，D組和N組的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 鎮(zhèn)靜發(fā)生率的比較

與DN組相比，D組和N組的鎮(zhèn)靜發(fā)生率無明顯降低(P>0.05)，見表3。

2.4 不良反應發(fā)生情況的比較

與DN組相比，D組和N組低血壓、心動過緩的發(fā)生率無明顯降低(P>0.05)。

與DN組相比，D組的惡心嘔吐的發(fā)生率明顯升高(P<0.05)，而N組的惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯升高(P>0.05)，見表4。

表2 3組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)Wrench分級的比較[n(%)]

組別寒戰(zhàn)分級,n0級1級2級3級4級寒戰(zhàn)發(fā)生率,(%)D組17922043.33aN組19732036.67aDN組2631007.5

注：a與DN組比較，P<0.05。

表3 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜發(fā)生評分率的比較[n(%)]

組別鎮(zhèn)靜評分,n1分2分3分4分5分鎮(zhèn)靜發(fā)生率,(%)D組121431060.00N組101172066.67DN組61175180.00

注：a與DN組比較，P<0.05。

表4 3組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況的比較[n(%)]

組別低血壓心動過緩惡心、嘔吐D組5(16.67)6(20.00)5(16.67)aN組3(10.00)3(10.00)4(13.33)DN組8(26.67)8(26.67)1(3.33)

注：a與DN組比較，P<0.05。

3 討論

有學者[5]研究發(fā)現(xiàn)，89.02%的產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生于胎兒娩出后，高峰期出現(xiàn)于胎兒娩出后5～30min，而右美托咪定大部分在給藥10～15min后起效，需要25～30min才到達峰值。為發(fā)揮藥物的最大效能，必須輔助其他藥物才能最大限度地降低寒戰(zhàn)的發(fā)生。

在機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，κ受體主要分布于伏隔核、下丘腦腹側(cè)被蓋區(qū)、嗅結(jié)節(jié)、黑質(zhì)以及杏仁核，κ受體激動時可產(chǎn)生相應的溫覺效應。納布啡能高度激動κ受體，而且納布啡起效較快，靜脈注射2～3min即可起效，30min達到最大效應峰值，作用可以維持2～4h。研究表明，哌替啶用于治療椎管內(nèi)麻醉出現(xiàn)寒戰(zhàn)的最小有效劑量是0.35mg/kg，納布啡與哌替啶的效價比為1∶5。故本研究采用納布啡0.07mg/kg來觀察寒戰(zhàn)治療情況。

本研究將右美托咪定和納布啡聯(lián)合應用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，寒戰(zhàn)分級和寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低，可能是因為兩者聯(lián)合使用既加快了起效時間，又增強了抗寒戰(zhàn)的效應。右美托咪定和納布啡均有一定程度的鎮(zhèn)靜作用，兩者聯(lián)用，鎮(zhèn)靜評分明顯上升，但無過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。此外，在并發(fā)癥方面，兩者聯(lián)用，低血壓、心動過緩的并發(fā)癥無明顯增加。而納布啡可部分拮抗μ受體，減少了由μ受體激動引起的不良反應如惡心嘔吐等，DN組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率低于D組，也得以證實。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合納布啡應用于剖宮產(chǎn)術(shù)中可有效預防寒戰(zhàn)的發(fā)生，且不良反應少。