臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在全部基礎(chǔ)和專(zhuān)業(yè)課結(jié)束后進(jìn)行的臨床專(zhuān)業(yè)實(shí)踐實(shí)習(xí)[1]，是臨床理論和實(shí)踐相結(jié)合、知識(shí)向能力轉(zhuǎn)化的過(guò)程，是醫(yī)療教育與教學(xué)的深化和延伸，實(shí)現(xiàn)理論聯(lián)系實(shí)際的過(guò)程。但隨著醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招、醫(yī)療市場(chǎng)化的深入及醫(yī)療環(huán)境的變化一系列問(wèn)題也接踵而來(lái)，嚴(yán)重影響了臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。根據(jù)多年臨床帶教經(jīng)驗(yàn)體會(huì)到：教學(xué)老師的工作態(tài)度、能力及教學(xué)水平將對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量產(chǎn)生非常大的影響。另一方面學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)構(gòu)、求知欲、積級(jí)性主動(dòng)性也會(huì)產(chǎn)生不同的學(xué)習(xí)效果。如何在短時(shí)間內(nèi)使學(xué)生完成規(guī)定的實(shí)習(xí)計(jì)劃，也為今后作為一名合格的醫(yī)生打下基礎(chǔ)，是老師在教學(xué)過(guò)程中需要考慮的主要問(wèn)題[2]?，F(xiàn)將我院2017年3—5月164名醫(yī)學(xué)生在泌尿外科實(shí)習(xí)情況作為調(diào)查對(duì)象，探討在教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題與對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年3—5月我院泌尿外科共接收本校99期2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)5年制實(shí)習(xí)生164人。其中，男生68人，女生96人。均為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)本科五年級(jí)學(xué)生，在泌尿外科實(shí)習(xí)時(shí)間為3個(gè)月。泌尿外科實(shí)習(xí)內(nèi)容包括專(zhuān)科技術(shù)操作及專(zhuān)科理論知識(shí)。實(shí)習(xí)結(jié)束進(jìn)行了一次出科考試，考試分為理論（滿分80分）和操作（滿分20分）兩部分，不低于滿分的60%成績(jī)視為及格，不低于滿分的90%成績(jī)視為優(yōu)秀。其中理論考試不及格者19人，成績(jī)優(yōu)秀者17人；操作考試不及格者15人，成績(jī)優(yōu)秀者12人。理論和操作考試成績(jī)均優(yōu)秀者僅8人。考試結(jié)果不太理想。

1.2 方法

針對(duì)以上問(wèn)題，通過(guò)以下方法進(jìn)行分析臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題并尋求解決方法。

1.2.1 對(duì)學(xué)生采取調(diào)查問(wèn)卷方法 對(duì)學(xué)生采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，了解醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題。要求學(xué)生代表對(duì)臨床實(shí)習(xí)中的體會(huì)發(fā)表意見(jiàn)和建議，對(duì)學(xué)生意見(jiàn)及普遍存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納。最后對(duì)學(xué)生采用不記名的自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，包括理論教學(xué)、實(shí)踐操作、學(xué)習(xí)效果等幾個(gè)方面，對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，要求學(xué)生如實(shí)填寫(xiě)。調(diào)查完畢后核實(shí)整理數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 與帶課教師座談?dòng)懻摯嬖趩?wèn)題 與各位帶課教師進(jìn)行溝通座談，同時(shí)下發(fā)問(wèn)卷主要從學(xué)生理論知識(shí)儲(chǔ)備、動(dòng)手能力、學(xué)習(xí)態(tài)度和工作責(zé)任心等方面分析討論教學(xué)中存在的問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生問(wèn)卷

164名學(xué)生均通過(guò)學(xué)校的臨床實(shí)習(xí)統(tǒng)一結(jié)業(yè)考核。共發(fā)出164份學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷164份，有效回收率為100.0%。其中75.6%的學(xué)生認(rèn)為總體學(xué)習(xí)效果“較差”。85.4%的學(xué)生認(rèn)為理論教學(xué)效果“一般”，有83.5%的學(xué)生認(rèn)為實(shí)踐教學(xué)效果“較差”，理論教學(xué)評(píng)價(jià)高于實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 教師討論

參與帶課及討論共16位教師，回收有效問(wèn)卷16份，有效回收率為100.0%。教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)總體較差，在學(xué)生的理論知識(shí)儲(chǔ)備、動(dòng)手能力及學(xué)習(xí)態(tài)度這三方面給出 “較差”評(píng)價(jià)的教師分別占75.00%、62.50%、50.00%。而在工作責(zé)任心方面，超過(guò)一半的教師對(duì)學(xué)生工作責(zé)任心的評(píng)價(jià)僅達(dá)到“一般”。教師問(wèn)卷結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷匯總表1

3 討論

通過(guò)以上調(diào)查及分析，存在一定的主觀性，但通過(guò)客觀的分析，從中能了解到一些普遍存在的問(wèn)題。泌尿外科的特點(diǎn)具有私密性，病種發(fā)生率較普外科低，并且確診與診斷需要借助CT、MRI、膀胱鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎穿刺造瘺動(dòng)力學(xué)等比較專(zhuān)業(yè)的器械及腔鏡檢查等明確診斷[3]。

3.1 臨床實(shí)習(xí)存在的問(wèn)題

3.1.1 帶教教師方面原因 高質(zhì)量的臨床教學(xué)始于高素質(zhì)的帶教教師[4]。實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在從學(xué)校走向臨床的過(guò)程中需要教師的耐心引導(dǎo)，帶教教師的水平及教學(xué)方法直接關(guān)系到教學(xué)。一方面將病例數(shù)作為帶教教師工作的主要考核標(biāo)準(zhǔn)，造成帶教教師教學(xué)的積極性不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，帶教教師的責(zé)任心和教學(xué)態(tài)度有待于改善。另一方面，醫(yī)生工作的瑣碎、繁重使得帶教教師疲于應(yīng)付日常工作而疏于帶教，導(dǎo)致帶教時(shí)間與精力不足[5]。帶教教師在搶救病人時(shí)不能現(xiàn)場(chǎng)講解，因此無(wú)法做到搶救和教學(xué)一體化。除此之外，由于臨床工作的專(zhuān)業(yè)性要求高，實(shí)習(xí)生參與實(shí)踐的機(jī)會(huì)少，如下尿管、換藥以及病志書(shū)寫(xiě)等。

3.1.2 實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生方面原因 帶教教師在帶教時(shí)更側(cè)重于臨床知識(shí)的講解與引導(dǎo)，需要學(xué)生有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，多觀察、多思考、多總結(jié)并與基礎(chǔ)知識(shí)相聯(lián)系。學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，遇到臨床問(wèn)題不能及時(shí)聯(lián)系與之對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)知識(shí)，給學(xué)習(xí)帶來(lái)極大的困難。另外，學(xué)生缺乏主動(dòng)性，不擅于自主學(xué)習(xí)和思考，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到現(xiàn)在的實(shí)習(xí)內(nèi)容都是今后走上工作崗位必須掌握的基本技能[6]。

3.1.3 泌尿外科學(xué)科特點(diǎn)方面原因 由于科技的進(jìn)步，新的治療手段的出現(xiàn)，內(nèi)窺鏡及腹腔鏡等相對(duì)隱蔽的手術(shù)方式，不利于實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。由于泌尿外科比較私密，教師在治療的過(guò)程中，帶學(xué)生講解，患者多數(shù)會(huì)有強(qiáng)烈的排斥感[6]。

表2 教師討論匯總表2

3.2 對(duì)策

針對(duì)以上存在的問(wèn)題，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。

3.2.1 加強(qiáng)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí) 在臨床實(shí)習(xí)開(kāi)始前要求學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，基礎(chǔ)知識(shí)是基石，只有具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，才能在臨床學(xué)習(xí)中提高學(xué)習(xí)效率，理論聯(lián)系實(shí)際，取得更好的學(xué)習(xí)效果。做好學(xué)員入科前的教育，進(jìn)行教學(xué)查房、病區(qū)小講座、病歷討論、臨床思維培訓(xùn)等活動(dòng)，將臨床教學(xué)滲透到每一個(gè)環(huán)節(jié)中[7]。也可以進(jìn)行入科前考試，在開(kāi)始實(shí)習(xí)時(shí)要求具備應(yīng)有的基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備。

3.2.2 加強(qiáng)教學(xué)監(jiān)督和管理 加強(qiáng)教學(xué)過(guò)程的監(jiān)督，確立臨床教學(xué)目標(biāo)，重視實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，規(guī)范臨床教學(xué)管理，嚴(yán)格出科考試制度，制定醫(yī)學(xué)生必須掌握的泌尿外科臨床基本技能操作，輪轉(zhuǎn)出科時(shí)進(jìn)行基本技能操作考試。修改帶教教師的業(yè)績(jī)考核標(biāo)準(zhǔn)，不以工作量為唯一標(biāo)準(zhǔn)，提高帶教工作的權(quán)重，并對(duì)帶教成果進(jìn)行考核，這樣既可以使學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，增加學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，也能促使帶教教師更加重視實(shí)踐教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量[8]。

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的管理，關(guān)鍵是建立相應(yīng)的規(guī)章制度，沒(méi)有一個(gè)好的紀(jì)律的約束，無(wú)法保證正常教學(xué)計(jì)劃和實(shí)習(xí)任務(wù)的完成。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，需加強(qiáng)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的教育，熟悉醫(yī)院工作的流程，建立實(shí)習(xí)中期考核檔案，記錄實(shí)習(xí)成績(jī)等，并且需定期進(jìn)行實(shí)習(xí)生課程的講座及教學(xué)查房，以實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論與臨床有效的結(jié)合，以更形象生動(dòng)的方式提高臨床教學(xué)水平[9]。

3.2.3 嘗試教學(xué)方法改進(jìn) 外科系統(tǒng)需要多動(dòng)手，親自體驗(yàn)，帶教教師應(yīng)注重學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)。有些可以提高學(xué)生技能的操作，如下尿管、換藥等，可以讓學(xué)生嘗試。帶教教師需要在患者病情允許范圍內(nèi)，多鼓勵(lì)學(xué)生親自實(shí)踐。教師要邊講解，邊操作，同時(shí)還要鼓勵(lì)學(xué)生親自操作，并糾正其錯(cuò)誤之處。對(duì)一些典型病例，帶教教師可以通過(guò)視頻方式進(jìn)行教學(xué)，減少患者的排斥感。此外，教師要注重病志的書(shū)寫(xiě)水平，嚴(yán)格要求自己，并指導(dǎo)學(xué)生書(shū)寫(xiě)病志，對(duì)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的病志進(jìn)行批改審核。

總之，泌尿外科臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的重要階段，認(rèn)真分析在教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題，改變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，因材施教，教學(xué)計(jì)劃與時(shí)俱進(jìn)，有利于提升醫(yī)學(xué)生的臨床水平和思維能力，提高臨床教學(xué)質(zhì)量[10]。良好的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)不但可以提高學(xué)生的實(shí)踐能力，還能確保教學(xué)質(zhì)量的全面提升[11-12]。