郭爭榮 張曉博 張新元 楊紅霞 賈英杰

(石家莊市第一醫(yī)院消化科，河北 石家莊 050012)

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)已經(jīng)廣泛應用于膽總管結(jié)石的治療〔1〕。盡管該項技術(shù)已經(jīng)非常成熟，但仍會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎及結(jié)石復發(fā)〔2〕。尤其當膽總管結(jié)石合并有十二指腸乳頭旁憩室時，由于憩室的存在使乳頭形態(tài)及膽胰管末端走向發(fā)生改變，EST時并發(fā)癥的風險增加。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌氣囊擴張術(shù)(EPBD)相對于EST操作簡單，療效確切，出血少，并能保留十二指腸乳頭括約肌功能〔3～5〕。有文獻報道單純EPBD后經(jīng)內(nèi)鏡逆行(ERCP)術(shù)后胰腺炎(PEP)發(fā)生率增加，其安全性受到了質(zhì)疑〔6，7〕。有研究顯示氣囊直徑大于12 mm的大擴張(EPLBD)可降低PEP的風險〔8〕，但是如果十二指腸乳頭旁合并有憩室時，憩室壁薄，僅有黏膜層和漿膜層，大直徑的球囊擴張會增加穿孔的風險。本研究旨在評價EPBD治療膽總管結(jié)石合并十二指腸乳頭旁憩室的安全性。

1 資料與方法

1.1病例資料 石家莊市第一醫(yī)院2016年6月至2018年6月收治膽總管結(jié)石合并有乳頭旁憩室患者65例，隨機分為EPBD組和EST+EPBD組，EPBD組35例行單純EPBD術(shù)后取石，其中男16例，女19例，ST+EPBD組30例行EST聯(lián)合EPBD術(shù)后取石，其中男16例，女14例，十二指腸乳頭位于憩室旁或憩室邊緣。排除標準:①合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；②合并有壺腹部腫瘤患者；③既往曾行ERCP膽道取石患者；④插管困難需要行預切開的患者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2器械 十二指腸側(cè)視鏡(JF-260V)、三腔乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃為Olympus產(chǎn)品。黃斑馬導絲(0.035 in)、三腔取石球囊、膽道擴張球囊導管(直徑10～12 mm)為南京微創(chuàng)產(chǎn)品，愛爾博(ERBE)高頻電刀。

表1 兩組一般資料比較

1.3治療方法 患者手術(shù)前均禁食8 h，術(shù)前肌肉注射地西泮10 mg、哌替啶50 mg，山莨菪堿10 mg。患者俯臥位于檢查床，常規(guī)插入十二指腸鏡至十二指腸降部找到主乳頭。觀察乳頭的開口、形態(tài)及憩室的位置。用三腔乳頭切開刀選擇性插入膽管，置入導絲，回抽出膽汁后行膽道造影，確定結(jié)石的大小和位置。EPBD組:根據(jù)結(jié)石大小選用10 mm或12 mm擴張氣囊擴張膽道括約肌，待氣囊腰部消失后停止加壓。EST+EPBD組:用三腔乳頭切開刀沿乳頭11～12點方向緩慢行小切開，后選擇擴張氣囊擴張膽道括約肌。膽總管內(nèi)結(jié)石用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出,結(jié)石大于12 mm者行機械碎石后取石。

1.4療效評定 比較兩組患者的取石取凈率，術(shù)中出血情況。

1.5并發(fā)癥觀察 術(shù)后觀察有無急性胰腺炎、出血、穿孔等情況。并發(fā)癥的定義和分級采用COTTON標準〔9,10〕。ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)上腹痛，血淀粉酶高于正常上限的3倍，診斷為PEP。出現(xiàn)腹痛患者均行腹部CT檢查，了解有無穿孔。僅有血淀粉酶高于正常值上限而無腹痛者診斷為高淀粉酶血癥?；颊叱霈F(xiàn)嘔血或黑便，血紅蛋白下降，診斷為ERCP術(shù)后出血。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組結(jié)石取凈率及術(shù)中出血情況比較 兩組均有2例鼻膽管造影發(fā)現(xiàn)有殘余結(jié)石，EPBD組膽總管結(jié)石取凈率94.3%，sEST+EPBD組膽總管結(jié)石取凈率93.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。EPBD組術(shù)中出血2例(5.7%)，觀察3 min后出血自行停止，EST+EPBD組術(shù)中出血8例(26.7%)，有4例觀察3 min后出血停止，3例給予腎上腺色鹽水噴灑后出血停止，1例給予鈦夾夾閉止血，兩組術(shù)中出血率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.957，P=0.047)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 EPBD組總并發(fā)癥2.9%，明顯低于EST+EPBD組(20.0%，P=0.042)；術(shù)后出血患者EPBD組0例，EST+EPBD組4例，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040)。PEP的發(fā)生EPBD組0例，EST+EPBD組1例。兩組各發(fā)生1例膽管炎，兩組均未發(fā)生穿孔。所有發(fā)生并發(fā)癥的患者都得到及時、正確的治療，未發(fā)生與并發(fā)癥有關(guān)的死亡病例。

3 討 論

十二指腸乳頭旁憩室在臨床較常見，其與膽總管結(jié)石的發(fā)生存在一定的關(guān)系，十二指腸乳頭旁憩室合并有膽總管結(jié)石的發(fā)生率可高達35%〔11〕。憩室的存在改變了十二指腸乳頭的解剖位置及膽胰管末端的走向，使ERCP插管和后續(xù)操作困難增加。EST是最常用于治療膽總管結(jié)石的標準操作技術(shù)，但是EST有許多并發(fā)癥，包括出血，穿孔，胰腺炎和括約肌功能障礙等〔12〕。如果十二指腸乳頭旁發(fā)生憩室時，增加了EST時出血、穿孔的風險，限制了EST在此類疾病治療中的推廣。因此，我們在處理膽總管結(jié)石合并有十二指腸乳頭旁憩室時選擇單純氣囊擴張，旨在減少EST時出血、穿孔的風險。

EPBD是由Staritz等〔13〕于1983年首次提出，他能夠有效降低EST所引起的出血、穿孔等并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明，單純的氣囊擴張治療膽總管結(jié)石合并有十二指腸乳頭旁憩室患者在結(jié)石取凈率方面效果相當。由于憩室壁薄，為了避免穿孔的發(fā)生，我們未選擇直徑大于12 mm氣囊，使用10～12 mm氣囊進行擴張，大于12 mm的結(jié)石先用12 mm氣囊擴張，然后行機械碎石后取石。在并發(fā)癥方面明顯低于EST+EPBD組。PEP是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，尤其是單純氣囊擴張時PEP明顯增加，但是我們研究結(jié)果顯示膽總管結(jié)石合并有十二指腸乳頭旁憩室在行單純氣囊擴張時PEP的發(fā)生沒有增加，這可能與十二指腸憩室影響，胰管在乳頭開口處有較小的張力，擴張本身對胰管的刺激和損傷較小有關(guān)。EST最常見的并發(fā)癥為出血，尤其是乳頭合并有憩室時，正常解剖位置發(fā)生改變，切開方向難以把握，出血風險明顯增加，我們的資料顯示單純氣囊擴張在治療膽總管結(jié)石合并有十二指腸乳頭憩室時出血風險明顯降低。

本研究結(jié)果表明在治療膽總管結(jié)石合并有十二指腸乳頭憩室的患者中，單純的EPBD操作簡單、方便，并發(fā)癥低，具有一定的優(yōu)勢，故在這類患者中應優(yōu)先選擇EPBD術(shù)。