劉凱捷 王晨 羅秀蘭 程港鎂 黃仙紅

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

隨著社會老齡化程度加劇，生活方式改變，我國老年人慢性疾病發(fā)病率與死亡率不斷上升。慢性病以藥物治療為主，輔之以改變不良生活習(xí)慣。以高血壓為例，我國目前至少有2億例高血壓患者，但其血壓控制率僅為9.5%，其主要原因為高血壓患者的藥物治療依從性差。這目前仍是一個巨大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)〔1〕。以往專業(yè)學(xué)者相關(guān)藥物依從性研究大多是在給定疾病條件下研究，結(jié)果不全面；研究的影響因素較為單一，結(jié)果受干擾性大，可信度較低。此外，在數(shù)理統(tǒng)計分析中極少人采用結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)進行分析〔2,3〕，應(yīng)用的大多是多元統(tǒng)計分析等一般統(tǒng)計學(xué)方法，其自身存在無法克服的局限性。本研究根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的影響藥物治療依從性五因素制定出假設(shè)模型，假設(shè)社區(qū)老年人的藥物治療依從性是由醫(yī)療團隊相關(guān)、患者相關(guān)、疾病相關(guān)、治療相關(guān)及社會經(jīng)濟因素〔4〕五個維度因素相互作用決定。采用結(jié)構(gòu)方程模型分析五維度影響因素與社區(qū)老年人藥物依從性的直接作用、間接作用，檢驗各影響因素之間的因果關(guān)系。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 采用多階段整群抽樣，按照經(jīng)濟發(fā)展水平和地理位置，在杭州市抽取4個區(qū)，每個區(qū)隨機抽取2個社區(qū)，以抽中的8個社區(qū)的老年人作為研究對象。納入標準：①年齡≥60周歲；②住在杭州；③能夠以中文溝通；④自愿參加。本次研究共發(fā)放問卷212份，回收有效問卷205份(97%)。城市戶口占65.9%；男100人，女105人，年齡60～65歲，就業(yè)情況(包括退休前的)方面，職業(yè)為國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位工作人員的人數(shù)較多，占26.8%；參保情況以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為主，占42.9%。

1.2調(diào)查工具 社區(qū)老年人藥物治療依從性的影響因素調(diào)查問卷內(nèi)容包括：①個人情況；②五維因素調(diào)查問卷，包括：Ⅰ害怕與專業(yè)幫助人員親密(FIS-HP)量表〔5〕；Ⅱ自我護理能力調(diào)查量表(ESCAS)〔6〕；Ⅲ社會經(jīng)濟因素，主要包括文化程度、家庭月人均收入、就業(yè)情況和醫(yī)療費用支付方式；Ⅳ疾病相關(guān)因素，主要包括多發(fā)病率：慢性疾病數(shù)>3；Ⅴ治療相關(guān)因素，主要包括多用藥的藥物類別數(shù)量；③藥物治療堅持量表(MMAS-8)〔7〕。調(diào)查問卷經(jīng)預(yù)調(diào)查修改后定稿。

1.3質(zhì)量控制 調(diào)查人員由培訓(xùn)合格的課題組成員組成。問卷交接時，認真核對。嚴格培訓(xùn)數(shù)據(jù)錄入員，采用雙人雙錄入，錯誤及時核實修改。問卷錄入完畢后，抽取10%的問卷進行重復(fù)錄入，查看質(zhì)量情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗、Pearson相關(guān)分析。采用AMOS22.0軟件以SEM分析影響社區(qū)老年人藥物治療依從性的直接因素、間接因素和潛在因素，檢驗各影響因素之間的因果關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1社區(qū)老年人藥物治療依從性的單因素分析 影響社區(qū)老年人藥物治療依從性的因素主要有文化程度、居住情況、婚姻狀況、家庭月人均收入、疾病相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、醫(yī)療團隊相關(guān)因素、自我護理能力(P<0.001)，見表1。

2.2五維因素與藥物治療依從性相關(guān)性分析 自我護理能力、治療相關(guān)因素及社會經(jīng)濟因素得分與藥物治療依從性得分呈顯著正相關(guān)(P<0.001)，而醫(yī)療團隊相關(guān)因素、疾病相關(guān)因素與藥物治療依從性呈負相關(guān)(P<0.05)，即醫(yī)療團隊相關(guān)因素得分越高，藥物治療依從性得分越低；疾病相關(guān)因素得分越低，藥物治療依從性得分越高，見表2。

2.3五維因素對社區(qū)老年人藥物治療依從性的SEM分析

2.3.1SEM驗證及修正 采用AMOS22.0中的最大似然法對初始模型進行擬合修正，根據(jù)模型修正指數(shù)、臨界比率的結(jié)果逐步完善〔8〕，得到最終模型(見圖1)。模型的絕對擬合優(yōu)度指標單個自由度卡方值(Cmin/df)=1.099，絕對擬合指數(shù)(GFI)=0.915>0.9，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.902>0.9，近似誤差均方根(RMSEA)=0.054，簡效擬合優(yōu)度指數(shù)(PGFI)=0.664>0.5，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.948>0.9，相似擬合指數(shù)(TLI)=0.945>0.9。根據(jù)擬合結(jié)果指標分析來看，理論模型(見圖2)通過了擬合度指標的檢驗，該模型是個可以接受的模型〔9〕。

表1 基本人口學(xué)特征下的社區(qū)老年人藥物治療依從性的單因素分析(%)

表2 五維因素與藥物治療依從性關(guān)系(r值)

1)P<0.001

圖1 驗證并修正后的五維因素對藥物治療依從性理論模型圖

2.3.2擬合模型中各因素間的效應(yīng)關(guān)系 從總效應(yīng)結(jié)果看，對藥物治療依從性影響因素較大的前三位依次為：社會經(jīng)濟因素、自我護理能力、信任程度，系數(shù)分別為：0.88、0.87、-0.69。社會經(jīng)濟因素既可直接影響藥物治療依從性(直接效應(yīng)值為0.58)，也可通過醫(yī)療團隊相關(guān)因素、自我護理能力、信任程度和健康知識水平間接影響藥物治療依從性(間接效應(yīng)值為0.30)；另外，信任程度、自我護理能力、社會經(jīng)濟因素通過醫(yī)療團隊相關(guān)因素間接變量影響藥物治療依從性(總效應(yīng)值0.25，間接效應(yīng)值0.97)，見表3。

橢圓表示潛變量，方框表示測量變量；橢圓與方框之間的箭頭標示的是因子載荷，橢圓與橢圓之間的箭頭標示的是標準化通徑系數(shù)圖2 五維因素對社區(qū)老年人藥物治療依從性SEM圖

表3 擬合模型M2中各因素間效應(yīng)關(guān)系

3 討 論

本調(diào)查顯示，杭州市社區(qū)老年人藥物治療依從性佳者僅為16.1%，低于王嬌艷〔10〕研究的38.7%和Viller等〔11〕研究的23.8%，這可能與調(diào)查對象選擇不同有關(guān)，在給定疾病狀態(tài)下的老年人由于長期服藥其用藥習(xí)慣相較本研究中部分非長期服藥的老年人高，從而導(dǎo)致藥物依從性調(diào)查結(jié)果差異；本研究結(jié)果高于李紅等〔12〕研究的5.4%，分析不一致原因：李紅研究對象為敬老院老年人，其自理能力與社會老年人有一定差別，自我護理能力也是影響藥物依從性的一個因素，可能會造成研究結(jié)果的不同。

本調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對象中有66.3%的人有忘記服藥的經(jīng)歷；34.6%的人在最近2 w曾忘記過服用藥物；有48.3%的人在旅行或長時間離家時忘記隨身攜帶藥物；癥狀改善時就自行停止服藥的占53.7%；服藥后自覺癥狀加重就自行停藥的占31.7%；認為記得服藥有困難的占69.8%。結(jié)果均表明，社區(qū)老年人藥物治療依從行為有待進一步提高，需要通過健康教育及健康促進幫助老年人知曉服藥的注意事項、不規(guī)律服藥的危害，尤其是針對患有高血壓的老年人，使其明白常服用降壓藥物的益處，以提高藥物治療依從性。

隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的改變，研究藥物治療依從性也應(yīng)考慮其社會、家庭、心理等方面因素，隨之藥物依從性影響分析也應(yīng)從多角度進行分析。由此，SEM在藥物治療依從性研究統(tǒng)計資料分析中起重要作用。其相較于傳統(tǒng)統(tǒng)計分析方法具有以下優(yōu)點：引入潛在變量使研究更加深入；開發(fā)了路徑分析的優(yōu)勢，使變量之間的復(fù)雜關(guān)系一目了然；允許更大彈性的測量，提高了統(tǒng)計分析的效果；能估計整個模型的擬合程度〔13〕，通過設(shè)計不同模型來適應(yīng)相同樣本數(shù)據(jù)，比較這些擬合指標來確定哪個模型更好地反映出呈現(xiàn)關(guān)系的樣本數(shù)據(jù)，以獲得最佳擬合模型和最現(xiàn)實的模型解釋。

SEM結(jié)果表明，社會經(jīng)濟因素既可直接影響藥物治療依從性，也可通過醫(yī)療團隊相關(guān)因素、自我護理能力、信任程度和健康知識水平間接影響藥物治療依從性。這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致〔14～16〕：老年高血壓患者病程長，病情易反復(fù)，需終身服藥和定期復(fù)診，醫(yī)療費用開銷大。對于低收入家庭而言家庭經(jīng)濟條件的優(yōu)劣直接影響其藥物依從性，并會通過影響其獲得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞、病情的發(fā)生發(fā)展及健康相關(guān)知識的獲取從而間接影響藥物治療依從性。另一方面，額外的醫(yī)療費用開支會消耗家庭經(jīng)濟資源、導(dǎo)致家庭關(guān)系緊張，給患者造成極大的心理壓力和精神負擔(dān)從而影響其信任程度，也會對藥物治療依從性產(chǎn)生間接影響作用。

研究還發(fā)現(xiàn)，健康知識水平不直接影響藥物依從性，但可通過醫(yī)療團隊相關(guān)因素、自我護理能力和信任程度間接影響藥物依從性，這與李坤等〔17〕研究結(jié)果一致，表明，服藥依從性作為一種行為方式,更多地受到患者本人對疾病認知程度的影響。而認知程度與健康知識水平有著密不可分的關(guān)系，若患者對疾病危險因素及危害性認識不深刻，對是否需要進行長期規(guī)律的用藥治療認識模糊，認為只要病情改善就可停止服藥，不重視服藥醫(yī)囑，則會影響其自我護理能力和信任程度，導(dǎo)致服藥依從性下降。

本研究結(jié)果表明，自我護理能力既可直接影響藥物依從性，也可通過醫(yī)療團隊相關(guān)因素、信任程度和健康知識水平間接影響藥物依從性。分析原因，具有更高自我護理能力的老年人更易對自身健康感覺良好及對生活感到滿意，其信任程度也較高，因此更愿意主動獲取健康知識并積極采取自我健康管理行為，其藥物治療依從性也就越好。

綜上，杭州市社區(qū)老年人藥物治療依從性情況不容樂觀，其主要影響因素為社會經(jīng)濟因素、自我護理能力、信任程度。因此提出，提高杭州市社區(qū)老年人藥物治療依從性可以通過完善優(yōu)化基本藥物制度頂層設(shè)計，針對經(jīng)濟狀況不佳的老年人患者，實行一定的價格優(yōu)惠或者政策傾斜，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)；增強老年人的自我護理能力；密切醫(yī)患關(guān)系，加強用藥指導(dǎo)；建立藥物治療依從性監(jiān)測系統(tǒng)等方面來實現(xiàn)。