謝衛(wèi)強 鞏棟 高明暄

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)病性銀屑病;股骨頭壞死;髖關(guān)節(jié)結(jié)核;糖皮質(zhì)激素

中圖分類號：R758.63? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.062

文章編號：1006-1959（2019）07-0189-02

關(guān)節(jié)病性銀屑?。╬soriasis? arthropathica， PSA）是一種與銀屑病相關(guān)聯(lián)的疾病，即可累計關(guān)節(jié)內(nèi)，也可累及關(guān)節(jié)外，并且血清學(xué)檢查呈陰性的系統(tǒng)性炎性疾病。發(fā)病機制目前尚未明確，目前普遍認為本病是一種獨立的疾病[1]，一部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎的表現(xiàn)。根據(jù)Moll-Wright分類標準將本病分為5中類型：①遠端指（趾）間關(guān)節(jié)型（DIP）;②非對稱性少關(guān)節(jié)炎型（AO）;③對稱性多關(guān)節(jié)炎型（SP）;④殘毀性多關(guān)節(jié)炎型（AM）;⑤脊椎關(guān)節(jié)病型（SPON）[2]。該病多數(shù)患者病程呈良性、慢性病程，但仍有一部分患者伴有嚴重的、難以控制的、有時甚至是殘毀型的關(guān)節(jié)炎[3]。我院2018年1月收治1例關(guān)節(jié)病性銀屑病患者伴髖關(guān)節(jié)結(jié)核為例，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者，男，54歲，因“間斷性右髖關(guān)節(jié)疼痛10月余”主訴于2018年1月收治于解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院。既往患銀屑病20年，肌注地塞米松20 mg/次，1次/4～6 d，10月前開始感右髖關(guān)節(jié)疼痛，3月前右髖關(guān)節(jié)疼痛加重，1周前在我院拍攝X線片檢查示“右側(cè)股骨頭壞死”。查體：四肢和頭皮見大量皮屑和白色色素沉著，右髖關(guān)節(jié)腫脹，可觸及包塊， 觸之波動感，空針消毒穿刺見淡黃色積液，皮溫高，右側(cè)腹股溝中點下方壓痛、叩擊痛陽性，活動明顯受限;金標法結(jié)核抗體IgG：陰性;類風(fēng)濕因子<20.0 IU/ml;抗“O”<25.0 IU/ml。X線片示：右股骨頭變扁，髖臼及股骨頭內(nèi)可見滲透樣骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹、密度增高（圖1）。門診以“右髖關(guān)節(jié)化膿性感染、右側(cè)股骨頭壞死、銀屑病”診斷收住我科。

入院后給予頭孢曲松鈉（羅氏芬）2 g/次靜脈滴注，1次/d，抗炎治療2周，患者右髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀無緩解。遂拍攝胸片示：陳舊性肺結(jié)核，行規(guī)范化抗結(jié)核治療2周后，右髖疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。在腰麻下行右髖關(guān)節(jié)積液清理術(shù)，術(shù)中見右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處，一直徑約為6 cm的包塊，切開可見干酪樣壞死物。病檢肉眼所見：灰白灰褐色碎組織一塊，大小6 cm×6 cm×1.5 cm，股骨頭呈篩網(wǎng)狀;病理診斷：右側(cè)股骨頭壞死（圖2），滑膜組織中見多量纖維組織增生，并見多量壞死物及淋巴細胞浸潤，抗酸染色找到陽性桿菌，提示結(jié)核（圖3）。術(shù)后給予規(guī)范化抗結(jié)核治療6個月后返院，于2018年6月在我院Ⅱ期行右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。術(shù)后1個月、3個月、6個月電話隨訪患者，恢復(fù)良好，目前未出現(xiàn)相關(guān)不適。

2討論

關(guān)節(jié)病性銀屑病伴髖關(guān)節(jié)結(jié)核在國內(nèi)報道較少見，抗結(jié)核藥物是治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)鍵，一經(jīng)確診，應(yīng)馬上進行規(guī)范化抗結(jié)核治療，國際防癆肺病協(xié)會和世界衛(wèi)生組織（WHO）將鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和氨硫脲等6種藥物列為抗結(jié)核的一線用藥，一種抗結(jié)核藥不能全面殺滅結(jié)核桿菌， WHO提出的抗結(jié)核化療的用藥原則為：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程[4]。

手術(shù)治療適用于保守治療無效的晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，尤其是已形成膿腫和竇道等并發(fā)癥者。但手術(shù)方法和時機的選擇，目前國內(nèi)仍然處于爭議階段，尤其在結(jié)核活動期進行人工關(guān)節(jié)置換時機的選擇[5]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，孫繼桐等[6]指出，關(guān)節(jié)鏡對早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除有重要的意義，可促進活動期結(jié)核的控制，為人工關(guān)節(jié)置換提供手術(shù)機會。近年，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核，可取得較好的效果，Ⅰ期病灶清除Ⅱ期人工關(guān)節(jié)置換是治療晚期活動性髖關(guān)節(jié)結(jié)核的金標準。Ⅰ期病灶清除內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核，已獲得了滿意的臨床療效[7]，同樣，晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核感染行Ⅰ期全髖關(guān)節(jié)置換，在理論上是可行的。筆者認為：無論結(jié)核靜止時間的長短均有復(fù)發(fā)的可能，因為結(jié)核桿菌具有“可惡的頑固性”、“優(yōu)越的條件性”、“似疲憊的懶惰性”、“狡猾的變異性”的特點。Kim YY等[8]還報道Ⅰ期行全髖關(guān)節(jié)置換治療60例髖關(guān)節(jié)結(jié)核的患者，隨訪28年，效果令人滿意。

筆者認為髖關(guān)節(jié)結(jié)核處于靜止期時行THA治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床效果良好，手術(shù)風(fēng)險較小，復(fù)發(fā)率低，治療周期短，住院費用低，避免間隔器放置導(dǎo)致的髖臼骨質(zhì)的磨損和吸收，保留良好的宿主骨，降低假體不穩(wěn)定和松動的機率。髖關(guān)節(jié)結(jié)核處于靜止期至少10年才適合行THA，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可得到較好的療效[9]。王永清[10]對活動期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者行病灶切除并THA后臨床療效進行了報道，術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)率較高。因此，對于髖關(guān)節(jié)結(jié)核建議Ⅰ期病灶清除Ⅱ期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對于活動期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，Ⅰ期病灶切除及THA手術(shù)，適應(yīng)證的把握至關(guān)重要。

綜上所述，對于關(guān)節(jié)病性銀屑病伴髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，Ⅰ期病灶清除并且行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，成功的關(guān)鍵是結(jié)核病灶的徹底清除與否。Ⅰ期病灶清除Ⅱ期人工關(guān)節(jié)置換使得結(jié)核病灶得到有效的控制，潛在的病灶少，二次手術(shù)時容易判斷病灶的位置，得到有效的清除。隨著活動期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，進行Ⅰ期病灶切除及 THA手術(shù)病例報道的增多及長期跟蹤報道，今后對于髖關(guān)節(jié)結(jié)核及其他部位骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療將變得更加容易，選擇Ⅰ期病灶切除及 THA治療將是理想和安全的治療選擇，但是仍然需要大量的研究探討。