成晶

摘要：“新醫(yī)改”以來，國家在強化公益性的前提下，進一步加快了對公立醫(yī)院管理改革的步伐。預算管理、成本管理、績效管理成為公立醫(yī)院在新形勢下運營管理的“三架馬車”。全面預算管理在2012年被寫入醫(yī)院財務制度，2015年新預算法的頒布又對其提出了更高的要求。近年來公立醫(yī)院預算管理取得了一定的成效，但仍存在很多管理盲點與問題，本文對其成效、問題進行總結和分析，并提出改進建議。

關鍵詞：醫(yī)院全面預算 ?成效 ?問題 ?改進建議

一、醫(yī)院全面預算管理實施背景與意義

隨著我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，2012年新《醫(yī)院財務制度》明確指出“醫(yī)院要實行全面預算管理，建立建全預算管理制度”，全國各級公立醫(yī)院開始逐步推行和實施全面預算管理工作。2015年1月1日，新版《預算法》頒布以來，各級財政部門進一步加大對公立醫(yī)院在內的各級行政事業(yè)單位和政府機關的預決算監(jiān)管，特別是對于財政資金的申報、審核、下?lián)堋?zhí)行、跟蹤、反饋、評價等一系列預算環(huán)節(jié)進行嚴格把關，實時監(jiān)控。

醫(yī)院全面預算管理是集計劃、控制、協(xié)調、激勵、評價等功能于一體、綜合貫徹醫(yī)院戰(zhàn)略方針的經(jīng)營管理機制，同時也是現(xiàn)代醫(yī)院實現(xiàn)運營效益最大化和運營風險最小化目標的內控管理手段。醫(yī)院全面預算管理具有全面性、全員性、全過程管理三方面特點，對于醫(yī)院提升運營管理水平和綜合能力具有積極意義。

二、醫(yī)院全面預算管理成效與問題

（一）管理成效

公立醫(yī)院全面預算管理模式已逐步建立起來，取得的成效主要體現(xiàn)在四個方面：

1、實現(xiàn)了全口徑預算編報

醫(yī)院向上級主管部門和財政編報預算的范圍已覆蓋醫(yī)院的全部經(jīng)濟活動。主要的改進是將原來以醫(yī)療收支余、財政收支余為主的預算口徑擴展為包含上年結轉（余）、科教項目收支余和其他項目收支余在內的全口徑核算和管理;將原發(fā)改委統(tǒng)一審批的基建項目和信息化項目的編報納入財政的部門預算編報系統(tǒng)。

2、加強了非同級財政專項資金的核算和監(jiān)督

醫(yī)院全面預算管理中財政專項的申報、審核和撥付都更加全面和規(guī)范，除本級財政管理和撥付的財政資金外，還將非同級財政撥付資金也全部納入本級部門財政預算系統(tǒng)中管理。首先，將以前由上級財政部門或同級行政部門直接撥付醫(yī)院基本戶的專項資金全部歸口于本級財政零余額專戶管理。其次，將中央轉移支付資金的申報、審批和執(zhí)行也都納入本級財政預算管理系統(tǒng)實施全程監(jiān)督管理。

3、強化了對財政專項資金的專項督導和檢查

醫(yī)院對于所有財政專項資金的預算執(zhí)行情況建立了定期檢查和督導制度，按月按項目編報預算完成情況，對于未達序時進度的項目進行原因分析，并擬定下一步預算執(zhí)行計劃，督促相關負責部門或責任人加快該項目預算的完成進度。特別對于大額財政資金，從申報、審批開始應嚴格執(zhí)行可行性研究和專家集體論證程序，在預算執(zhí)行過程中實行專人負責、全程跟進、及時督導的方式，保證其預算完成達到預期。

4、有效控制三公經(jīng)費和會議費

隨著醫(yī)院全面預算管理的實施，加大了對于公費出國、公務接待、公務用車費用以及會議的管理，嚴格杜絕不必要的出國考察或參觀活動;堅持勤儉節(jié)約，反對鋪張浪費，嚴控公務接待費用;公務用車實行登記管理制度，出行申請制度，禁止公車私用。對于醫(yī)療學術會議的舉辦嚴格按照相關文件進行費用控制和管理。通過一系列管理手段，有效控制和降低了三公經(jīng)費及會議費的預算，改善了醫(yī)院的工作作風。

（二）存在問題

由于管理意識與水平的局限，各級醫(yī)院在全面預算實施過程中存在許多問題：

1、醫(yī)院領導對全面預算管理重視不夠、主動性差

由于“新醫(yī)改”進一步強化公立醫(yī)院的公益性特點，加上醫(yī)院自身強烈的專業(yè)技術特色，醫(yī)院的領導和中層干部大多為醫(yī)藥專業(yè)背景，往往重醫(yī)療輕管理，認識不到全面預算管理對于醫(yī)院長遠發(fā)展的重要意義，主觀上也不愿意接受預算束縛。因而，醫(yī)院預算管理的目標性不強，管理意識比較薄弱，預算往往只被作為對上級部門報數(shù)的一項工作任務由財務部來組織完成，其他部門參與度低，主動性差，并未形成真正意義上的全面預算管理模式。

2、預算編制方法簡單，資金管理重財政而輕自有，日常預算管理難以落實

雖然醫(yī)院從預算編制和上報程序上遵循 “兩上兩下”的編報和審批流程，但實際上，由于該項工作僅僅是按照上級財政和主管部門要求而被動執(zhí)行的管理行為，大多數(shù)醫(yī)院預算編制、審核、監(jiān)控的重點僅放在財政撥付的專項資金上，而對于和醫(yī)院日常運營息息相關的醫(yī)療業(yè)務收支預算、現(xiàn)金流預算并不重視，只是根據(jù)以收定支的原則，采取在歷史數(shù)據(jù)基礎上簡單調增或調減的方式來編報，而且編制內容往往停留在院級層面或院、科兩級預算相脫節(jié)，故難以形成以預算目標為指導和約束的管理機制，預算難以落實和執(zhí)行。

3、預算執(zhí)行缺乏統(tǒng)籌監(jiān)管，導致執(zhí)行效果差甚至資源浪費

由于預算執(zhí)行缺乏前期規(guī)劃和統(tǒng)籌安排，各部門在預算執(zhí)行時缺乏事前、事中的信息溝通，內部業(yè)務流程不規(guī)范、不順暢，導致預算執(zhí)行準備不足、突發(fā)狀況頻繁，影響預算執(zhí)行進度。這樣的現(xiàn)象大多出現(xiàn)在公立醫(yī)院的大型基建或設備采購項目中。比如醫(yī)院的改擴建項目中出現(xiàn)各項主體工程完工后，由于水電線路改造未到位，消防驗收不過關或設備安裝條件不具備而造成的醫(yī)務人員和醫(yī)療設備無法按計劃進場，擬開展的醫(yī)療業(yè)務預算難以按計劃完成，造成預算執(zhí)行效果不佳，資源閑置或浪費。

4、預算分析報告流于形式

醫(yī)院的預算分析工作大多是由財務部獨立完成，由于對預算工作的不重視和專業(yè)素質的不足，在預算分析時往往只從財務數(shù)據(jù)層面將執(zhí)行數(shù)與預算數(shù)進行簡單對比分析，所涉及的分析指標也僅僅是各項預算指標的完成比率、執(zhí)行進度等，而較少進行醫(yī)院經(jīng)營管理狀況相關經(jīng)濟指標的分析。同時，財務人員囿于自身醫(yī)療、藥品、設備、基建等方面知識的欠缺，在進行預算分析時也無法結合業(yè)務科室的特點對預算執(zhí)行中的問題進行深入的剖析，發(fā)掘問題的本質與根源，加上信息化系統(tǒng)的支持不足，手工分析計算量較大，財務人員往往難以向院領導提供對醫(yī)院管理改進更有價值的分析報告。

5、缺乏預算考評與獎懲機制

全面預算管理的有效運行最終可以改善醫(yī)院整體運營狀況和員工的工作效率，創(chuàng)造良好的經(jīng)濟效益和社會效益，促進醫(yī)院綜合實力地提升。然而，大多數(shù)公立院預算編報完成后將其束之高閣或關注很少，并未建立有效的全面預算考評與獎懲機制，未將預算執(zhí)行和考評與醫(yī)院的績效考核相結合，造成預算管理重編制、輕結果的慣性模式。

三、醫(yī)院全面預算管理改進建議

從以上分析可以看出，目前醫(yī)院全面預算管理的問題和根源主要是主觀管理意識不強、管理體系不健全、全員參與程度不夠、預算編制不科學、監(jiān)督考核不到位等，建議從以下幾個方面進行改進：

（一）強化管理意識，建立完善管理架構

要想保障醫(yī)院全面預算管理的實效，首先要提高醫(yī)院中、高管理層的對該項工作的理解和重視，增強全體員工的全員參與意識和管理認同感。一方面，在上級主管部門層面，要加強對醫(yī)院全面預算管理工作的監(jiān)督與考核，將預算績效考核與院領導的業(yè)績評價相掛鉤，提高其重視程度和管理意識。在醫(yī)院內部，通過積極組織全員培訓、研討、測評等多種形式對醫(yī)院全面預算管理進行宣導，增強各級管理層和全體員工對全面預算管理的認同感，強化管理意識，提升組織凝聚力，促使其自覺地融入預算管理過程中去。

另一方面，要形成全面預算管理的體系保障，由主管院長負責、辦公室和財務部門牽頭，建立起完整的全面預算組織體系及三級預算管理層級。如下表所示，決策層主要負責醫(yī)院的年度預算總目標和計劃的擬定，年度預算草案的審批、預算調整事項的審批、例外事項的管理等方面;管理層包括四個部門，分別負責全面預算管理編制、分解下達、監(jiān)督執(zhí)行、分析考評等一系列日常工作。其中預算歸口管理部門對其各自負責的成本費用項目負有預算編制、日常管控的責任，并對所負責的預算執(zhí)行責任科室進行任務分配和監(jiān)督考核。執(zhí)行層則是包括院、科、組（個人）三級預算執(zhí)行責任單元，負責預算的執(zhí)行和基礎信息反饋。

（二）梳理流程，建全制度

清晰的流程和健全的制度是醫(yī)院全面預算管理順利開展的基石和指引。醫(yī)院應組織財務部門、審計部門及相關科室，對醫(yī)院目前的預算管理制度和流程進行逐項梳理和規(guī)范，建立起包括預算管理基本工作制度、預管管理流程管理制度、預算管理責任制度等在內的較為完整的管理制度，并在全面預算管理中嚴格遵照執(zhí)行。在制度的編撰過程中，不能照搬照抄，而要結合醫(yī)院的實際業(yè)務流程和工作規(guī)范，既要符合內控管理的要求，也要符合醫(yī)院發(fā)展與管理的現(xiàn)狀和需求，做到切實可行、行之有效。

（三）以平衡計分卡思維完善醫(yī)院預算指標體系

醫(yī)院目前的預算管理大都停留在財務指標的編制、執(zhí)行和考核上，財務指標作為醫(yī)院經(jīng)營管理的結果性指標，具有客觀性、權威性的特點，但也存在滯后性、與醫(yī)療業(yè)務的直接關聯(lián)性不強的缺點，也容易造成財務預算不達標時醫(yī)務人員過度醫(yī)療等主觀短視行為。這也是有些醫(yī)院無法對預算指標進行嚴格考核的原因之一。因而，醫(yī)院應結合自身戰(zhàn)略發(fā)展方向，從業(yè)績驅動和綜合平衡管理的視角，將平衡計分卡理念引入醫(yī)院全面預算管理之中，以財務、顧客（患者）、業(yè)務流程、學習與成長多個維度擬定和完善醫(yī)院的預算管理和考核指標（比如增加醫(yī)療投訴發(fā)生率、診斷符合率、病床周轉率、手術開臺準時率、員工參培時間、醫(yī)療新技術開展數(shù)量、患者回訪率等），在保持醫(yī)院公益性的前提下，積極改善醫(yī)療服務水平與質量，改進內部管理流程，保持員工的成長性與穩(wěn)定性，提高患者滿意度和信任度，從而提升醫(yī)院的核心競爭力和綜合實力，實現(xiàn)醫(yī)院長期穩(wěn)定發(fā)展。

（四）提升財務專業(yè)素質，加強業(yè)財融合與預算監(jiān)管

由于財務人員對醫(yī)療等非財務業(yè)務的知識欠缺以及對醫(yī)院各項業(yè)務的了解不足和專業(yè)素質不夠，采用簡單加減的方式編制預算，使預算編制結果往往與業(yè)務實際相脫離，預算分析也無法深入業(yè)務實質，削弱了全面預算的權威性和可行性。因而，財務人員應加強專業(yè)培訓，深入了解各項業(yè)務，在預算編制方法上，遵循固定預算與彈性預算相結合、零基預算與增量預算相結合、定期預算與滾動預算相結合的思路，針對不同層級、不同對象和內容選取不同的預算編制和管控方法。在預算分析時，靈活運用定期分析、差異分析、對比分析、標桿分析、結構分析、趨勢分析等方法，結合業(yè)務實際探尋數(shù)字背后的原因，增加預算編制的精準度，提高預算分析和考核指標的科學性和指導性。

同時，在確定醫(yī)院年度預算及草案后，財務部門要組織相關預算歸口管理部門，與業(yè)務執(zhí)行部門充分溝通，將各項院級預算指標分解到預算執(zhí)行單元。為了解決預算執(zhí)行中的統(tǒng)籌不足和資源浪費問題，各預算歸口管理部門應切實負起責任，加強預算執(zhí)行的事前規(guī)劃和過程監(jiān)督與事后考評，對于重大項目，可以成立專項工作小組進行統(tǒng)籌協(xié)調，并進行專項審計監(jiān)督和檢查。

（五）實行形成多維度預算考核獎懲機制

醫(yī)院全面預算應與院、科兩級績效考核相配合，以預算數(shù)據(jù)為基礎、客觀公正的原則，采用社會效益與經(jīng)濟效益指標相結合、財務指標與服務質量指標、人才發(fā)展指標、病人滿意度指標相結合的方式，對預算管理目標達成情況、資金控制及使用效率、成本費用目標的控制情況、工作業(yè)績及工作效率、滿意度等各個方面進行分析、評估與考核，將考核結果與預算科室或預算執(zhí)行單元的獎金掛鉤，有利于調動各級管理人員和全體職工的積極性，共同促進全面預算管理目標的達成。

四、結束語

醫(yī)院全面預算管理有利于優(yōu)化資源配置各項資源，強化內部管理，提高醫(yī)院的總體運營效率和管理水平。本文對于當前醫(yī)院全面預算管理的成效與問題進行歸納和分析，提出改進建議，希望對于公立醫(yī)院全面預算管理的完善與提高有一定的借鑒意義。

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