董 鵬

甲狀腺癌是1種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其中80%為分化型甲狀腺癌(DTC)[1]。甲狀腺癌早期多無明顯癥狀，癌組織生長緩慢，惡性程度低[2]。然而當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者向更遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移時(shí)，治療、預(yù)后及患者生存情況都將受到嚴(yán)重影響。131I治療是DTC術(shù)后的輔助治療。在促甲狀腺激素(TSH)刺激下，甲狀腺切除術(shù)后殘留的甲狀腺組織及轉(zhuǎn)移病灶會(huì)攝取131I，131I的放射性射線可以殺傷并輔助清除殘留病灶，促進(jìn)預(yù)后[2-3]。然而甲狀腺切除術(shù)后131I治療方案仍存在分歧。因此本研究通過分析術(shù)后131I治療對不同年齡背景下DTC患者的治療療效及預(yù)后，評估術(shù)后131I治療的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年1月至2016年6月間就診的分化型甲狀腺癌患者，篩選入組研究者80例。入組患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，病理分型為分化型(DTC)；患者無其他原發(fā)腫瘤且符合2015版《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南》的治療標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者年齡分布相對平均且堅(jiān)持隨訪，相關(guān)臨床數(shù)據(jù)完整。入組患者根據(jù)年齡分組：少年組，≤17歲者20例；青年組，18～45歲者25例；中年組，46～60歲者20例；老年組，≥60歲者15例?；颊叩幕拘畔⒓癟NM分期等情況見表1。

表1 患者基本信息及131I二次治療/例

1.2 研究方法

所有患者均接受甲狀腺全切術(shù)或次全切術(shù)。131I治療前4周開始停服L-T4，低碘飲食。測量患者體重、身高等指標(biāo)，計(jì)算BMI指數(shù)及體表面積(BSA)。停服L-T4 4周后空腹靜脈抽血，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清促甲狀腺激素(TSH)水平及血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平。血清TSH水平≥88 mIU/L后可以接受131I治療。131I劑量依據(jù)患者病變范圍、年齡、體重、BMI及BSA等進(jìn)行計(jì)算，酌情使用，肺轉(zhuǎn)移患者稍加大劑量。服用131I后患者應(yīng)多飲水多排尿，3天后即可出院。出院前進(jìn)行全身掃描(WBS)檢查131I分布情況。按時(shí)復(fù)診，依據(jù)患者肺部CT掃描、血清TSH水平及Tg水平確定是否需要再次治療。再次治療時(shí)間為初次治療后6個(gè)月，用藥方案與初次治療相同。二次治療后進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)歸，記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差方式表示，卡方檢驗(yàn)用來進(jìn)行樣本率的比較，使用Kaplan-Meier分析繪制患者無進(jìn)展生存曲線圖，使用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行組間無進(jìn)展生存率比較。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

患者基本信息如表1。四組患者的性別比及臨床分期差異不顯著(P>0.05)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、肺轉(zhuǎn)移率及131I治療次數(shù)在四組之間有較大差異(P<0.05)。少年組患者及老年組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及肺轉(zhuǎn)移率高于青年組與中年組。131I 二次治療患者比例少年組及老年組高于青年組及中年組(P<0.05)。

2.2 131I二次治療后臨床轉(zhuǎn)歸情況

131I二次治療后患者臨床轉(zhuǎn)歸情況見表2。治療后血清抑制性Tg下降至1 μg·l-1以下認(rèn)為病情緩解；抑制性Tg下降，但仍高于1 μg·l-1認(rèn)為病情穩(wěn)定；抑制性Tg升高，WBS掃描出現(xiàn)新的病灶認(rèn)為病情進(jìn)展。病情緩解或穩(wěn)定認(rèn)為131I治療有效。四組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況具有顯著性差異(P<0.05)。四組患者131I二次治療的有效率分別為：70%、88%、90%、73.33%(χ2=20.302，P=0.000)。四組中肺轉(zhuǎn)移患者的治療有效率分別為：64.28%、81.82%、80%、42.86%，組間比較有差異(χ2=44.439，P=0.000)，與無肺轉(zhuǎn)移患者(治療有效率分別為：83.33%、92.86%、100%、100%)相比差異顯著(χ2=91.615，P=0.000)。二次治療后病情進(jìn)展的患者予以多次131I治療，平均治療次數(shù)分別為1.8、1.52、1.55、2.53，組間比較有差異(χ2=56.281，P=0.000)。

2.3 不良反應(yīng)及無進(jìn)展生存情況

131I多次治療出院后定期隨訪，隨訪時(shí)間為0.5～5年，隨訪期間少年組復(fù)發(fā)4例，其他三組各3例，復(fù)發(fā)率分別為20%、12%、15%、20%，少年及老年組復(fù)發(fā)率高于其他三組，但組間比較差異不顯著(χ2=3.353，P=0.340)?；颊邿o進(jìn)展累積生存曲線見圖1，四組整體比較差異不顯著(χ2=2.941，P=0.401)。131I治療后患者短期內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)性或長久性低鈣、頸部腫脹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，予以對癥治療后好轉(zhuǎn)。四組患者不良反應(yīng)沒有顯著性差異(χ2=3.453，P=0.734)。

表2 131I二次治療后患者臨床轉(zhuǎn)歸情況/例

圖1 131I二次治療后患者無進(jìn)展累積生存曲線圖

3 討論

甲狀腺癌的發(fā)生率逐年上升，在青少年及兒童中的發(fā)病率也不低[5]。放射線暴露被認(rèn)為是1個(gè)關(guān)鍵致病因素。2～20 Gv劑量的輻射照射即可能增加患癌風(fēng)險(xiǎn)，放射線暴露后甚至可能會(huì)有3年以上的潛伏期，青少年及兒童尤其值得注意。碘可以促進(jìn)甲狀腺激素(TSH)對甲狀腺的刺激作用，碘攝取失衡也是誘導(dǎo)甲狀腺癌發(fā)生的重要因素。分化型甲狀腺癌(DTC)分為乳頭狀甲狀腺癌(PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(FTC)。約1/3的DTC患者會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，一般為肺轉(zhuǎn)移[6]。遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者治療效果差，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)，在多次治療后可能會(huì)失分化，發(fā)展成難治性甲狀腺癌，生存率顯著降低[7]。131I治療是DTC術(shù)后的輔助治療，清除手術(shù)后殘留病變組織。本研究納入了少年(≤17歲)、青年(18～45歲)、中年(46～60歲)及老年(≥60歲)4個(gè)不同年齡階段的DTC患者，分析131I治療對不同年齡背景患者的療效及預(yù)后效果。

相較成年人，青少年及兒童DTC具有較強(qiáng)的向外擴(kuò)展傾向，患者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并通過腺內(nèi)傳播擴(kuò)散出現(xiàn)多發(fā)病灶，甚至遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移至肺。本研究中少年組患者及老年組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及肺轉(zhuǎn)移率高于青年組與中年組。老年患者一般病情隱匿，未能及時(shí)就診，病情拖延導(dǎo)致癌細(xì)胞侵襲性高，轉(zhuǎn)移率高。加之老年患者免疫力等身體機(jī)能不及中、青年人，使得腫瘤惡性程度高，治療效果及預(yù)后較差，DTC術(shù)后需多次進(jìn)行131I治療。本研究中，少年組及老年組患者131I二次治療比例及平均治療次數(shù)均高于中、青年組(P<0.05)。以131I治療后4周血清Tg水平為依據(jù)，131I二次治療后，四組患者臨床轉(zhuǎn)歸情況具有顯著性差異(P<0.05)。中、青年組的131I治療有效率高于少年及老年組，且四組患者中有肺轉(zhuǎn)移的患者的有效治療率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于無肺轉(zhuǎn)移的患者(P<0.05)。有研究指出131I治療后4周血清Tg水平的變化與患者年齡有關(guān)，可能是年齡較大的患者機(jī)體對TSH敏感性下降，使得Tg水平下降緩慢[8]。

DTC患者治療預(yù)后及復(fù)發(fā)情況與多方面因素相關(guān)。腫瘤大小、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移情況等腫瘤臨床病理特征以及術(shù)前血清Tg水平、血清TSH水平等生化指標(biāo)均與其相關(guān)[9-10]。有研究顯示腫瘤直徑≥4 cm是腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且隨著腫瘤直徑大小增大，腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高，治療效果及預(yù)后越差[11]。Tg在DTC的預(yù)后療效檢測方面有重要意義。血清Tg水平陽性患者的治療有效率低于Tg水平陰性的患者，血清Tg水平的升高提示有DTC術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性，甚至可能出現(xiàn)131I難治性[12]，因此對于血清Tg 陽性的患者應(yīng)加強(qiáng)防控，提高緩解率，降低轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，0.5～5年隨訪期間四組均有復(fù)發(fā)患者，中、青年組復(fù)發(fā)率稍低于其他兩組?；颊邿o進(jìn)展累積生存情況差異不顯著。因此DTC患者術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行131I治療，既能早期發(fā)現(xiàn)肺部病灶，也能同時(shí)消滅隱匿微笑轉(zhuǎn)移灶，從而減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。另外青少年及兒童對131I治療敏感程度高，有可能因此而出現(xiàn)第二原發(fā)癌，值得特別關(guān)注。

綜上所述，相較于中、青年DTC患者，少年及老年患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移，二次治療臨床轉(zhuǎn)歸效果也較低，復(fù)發(fā)率高。然而多次治療至血清Tg水平轉(zhuǎn)陰后的遠(yuǎn)期無進(jìn)展生存情況無顯著性差異。因此DTC術(shù)后131I多次治療對不同年齡背景的患者都是有效的治療手段。