邱 娟

甲狀腺微小乳頭狀癌是常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，在甲狀腺惡性腫瘤中占比最高[1]，近年來(lái)其發(fā)病率上升趨勢(shì)明顯。甲狀腺微小乳頭狀癌具有病灶較小、發(fā)病區(qū)域隱匿及癥狀表現(xiàn)不明顯等特點(diǎn)[2-3]，早期易誤診與漏診，因此提高甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確性對(duì)提升患者的診治效果具有重要臨床意義。另外有研究提出，B-rafV600E基因的突變可能與腫瘤的侵襲性有關(guān)[4]，應(yīng)用B-rafV600E基因突變檢測(cè)可提高甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確性，同時(shí)可利用B-rafV600E基因檢測(cè)的特異性來(lái)預(yù)測(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌疾病的惡型性，對(duì)提高疾病的診治效果及指導(dǎo)手術(shù)方案的制定具有重要作用。本次研究為了對(duì)提高甲狀腺微小乳頭狀癌患者的診斷效果提供更多有效依據(jù)，對(duì)我院收治的168例甲狀腺微小乳頭狀癌患者行術(shù)中冰凍病理診斷并與石蠟切片病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)將其按照基因檢測(cè)分型進(jìn)行臨床資料對(duì)比，分析B-rafV600E基因檢測(cè)意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月我院收治的168例甲狀腺微小乳頭狀癌患者作為研究對(duì)象，其中男性37例、女性131例，年齡26～69歲，平均年齡為(42.6±8.8)歲，病灶大小在0.15～1.3 cm之間，平均病灶大小為(0.71±0.11)cm，其中單側(cè)病灶患者112例、雙側(cè)病灶患者56例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)石蠟切片病理檢查確診為甲狀腺微小乳頭狀癌并符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者術(shù)前未接受過(guò)藥物、手術(shù)及放射等治療；經(jīng)常規(guī)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象患者；排除不符合上述標(biāo)準(zhǔn)及中途退出研究等患者，本次研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)中冰凍病理診斷方法 將患者手術(shù)切除的新鮮甲狀腺組織作為標(biāo)本，對(duì)其行間隔書(shū)頁(yè)狀平行切開(kāi)[6]，間隔距離0.2 cm，由專(zhuān)業(yè)診斷醫(yī)生對(duì)標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)異常后可使用指腹行觸摸檢查，確定病灶后對(duì)病灶行最大面取材，如果病灶存在鈣化現(xiàn)象，先給予脫鈣劑處理，再行切片處理，隨后置于-22 ℃～-24 ℃冰凍切片機(jī)內(nèi)，固定染色后使用重型樹(shù)膠封片，并進(jìn)行光鏡檢查。

1.3.2 B-rafV600E基因檢測(cè)方法 取患者10～25 mg病灶標(biāo)本，剪碎后置于1.5 ml離心管中，加入180 μl Buffer ATL、20 μl 蛋白酶K后充分混勻，隨后將離心管置于56 ℃下進(jìn)行震動(dòng)消化過(guò)夜。第2天將震動(dòng)消化過(guò)夜的離心管進(jìn)行漩渦處理，隨后將混合液置入收集柱中并加入200 μl Buffer AL、200 μl乙醇充分混勻，隨后進(jìn)行1 min離心處理，完成后將混合液移入2 ml收集管中并加入500 μl Buffer AW1，行漩渦及離心處理，對(duì)處理好的混合液移入新收集管中并加入10 μl Buffer AE并置于溫室5 min，隨后在進(jìn)行離心處理并重復(fù)洗脫3次。對(duì)提取成功的DNA采用美國(guó)生產(chǎn)的ABI7500設(shè)備及B-rafV600E基因突變檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明執(zhí)行檢測(cè)操作。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中冰凍病理診斷分為確診、誤診、漏診及延遲診斷4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中確診為術(shù)中冰凍病理檢查出甲狀腺微小乳頭狀癌；誤診為檢查結(jié)果呈假陰性；漏診為術(shù)中冰凍病理診斷未取到病灶；延遲診斷為術(shù)中病理診斷結(jié)果疑似為甲狀腺微小乳頭狀癌、需進(jìn)行石蠟切片診斷做進(jìn)一步確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺微小乳頭狀癌術(shù)中應(yīng)用冰凍病理診斷的檢出率

研究結(jié)果顯示，168例甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)術(shù)中冰凍病理確診138例，檢出率為82.1%；誤診15例、誤診率為8.9%；漏診8例、漏診率為4.8%；延遲診斷7例、占比4.2%。冰凍病理檢出率(82.1%)與石蠟切片病理確診率(100%)存在明顯差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 甲狀腺微小乳頭狀癌患者的B-raf基因結(jié)果對(duì)比

研究結(jié)果顯示，168例甲狀腺微 小乳頭狀癌患者中B-rafV600E基因?yàn)橥蛔冃陀?26例、野生型有42例。2種基因類(lèi)型患者在腫瘤大小、是否伴有慢性淋巴性甲狀腺炎上存在明顯差異(P<0.05)；而在性別、年齡、是否有家族史、是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床分期上無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查均被臨床認(rèn)為是甲狀腺微小乳頭狀癌診斷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查仍存在假陰性的診斷結(jié)果，考慮原因是甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)過(guò)小導(dǎo)致穿刺定位精準(zhǔn)性受到影響，從而影響標(biāo)本質(zhì)量，也可能與診斷醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，因此本次研究將術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查結(jié)果作為對(duì)比對(duì)象。以上2種診斷方式效果確切，但也存在各自的局限性[9]，所以術(shù)中冰凍病理診斷這種具有檢查時(shí)間短、準(zhǔn)確率較高的診斷方式擁有較大的應(yīng)用空間[10]，由于甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷會(huì)影響術(shù)式的選擇及患者預(yù)后等，因此分析術(shù)中冰凍病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌的準(zhǔn)確性具有重要臨床意義。本次研究對(duì)168例經(jīng)術(shù)后石蠟切片確診為甲狀腺微小乳頭狀癌患者行術(shù)中冰凍病理診斷發(fā)現(xiàn)，168例甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)術(shù)中冰凍病理確診138例、檢出率為82.1%，提示術(shù)中冰凍病理診斷雖然無(wú)法達(dá)到石蠟切片檢查的準(zhǔn)確性，但檢查準(zhǔn)確性也相對(duì)較高，對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷有一定指導(dǎo)意義。而對(duì)本次研究術(shù)中冰凍病理診斷的誤診、漏診進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)切片不當(dāng)、溫度不當(dāng)、固定不當(dāng)及染色不當(dāng)是造成誤診、漏診的主要原因，因此我們幾點(diǎn)措施以提高術(shù)中冰凍病理診斷在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的準(zhǔn)確性：①患者應(yīng)完善術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查，診斷醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者資料深入了解，盡可能在術(shù)前發(fā)現(xiàn)微小病灶；②取材、切片時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心，對(duì)可疑的組織要全面檢查；③術(shù)中取材時(shí)應(yīng)減少對(duì)腺體造成的破壞。

表1 甲狀腺微小乳頭狀癌患者的B-raf基因結(jié)果對(duì)比(例，%)

Raf信號(hào)通路的作用是通過(guò)將細(xì)胞表面的受體信號(hào)轉(zhuǎn)換至細(xì)胞核內(nèi)[11]，從而對(duì)細(xì)胞的分化、增殖及存活等起引導(dǎo)作用[12]，B-rafV600E突變是最常見(jiàn)的基因突變[13]。臨床有研究顯示[14]，將B-raf基因檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用于穿刺組織檢查中可對(duì)評(píng)估患者預(yù)后、制定手術(shù)方案及實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)體化治療等提供可靠依據(jù)，但也有學(xué)者不支持該觀點(diǎn)[15]，因此關(guān)于B-raf基因檢測(cè)與疾病病理因素是否存在相關(guān)性國(guó)內(nèi)外學(xué)者均作了大量研究，但結(jié)果并不統(tǒng)一。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，突變型與野生型2種基因類(lèi)型患者在腫瘤大小、是否伴有慢性淋巴性甲狀腺炎上存在明顯差異，而在性別、年齡、是否有家族史、是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床分期上無(wú)明顯差異，因此我們認(rèn)為B-rafV600E基因突變可以作為甲狀腺微小乳頭狀癌診斷的有效指標(biāo)，也可以作為影響患者預(yù)后的獨(dú)立因子。

綜上所述，術(shù)中冰凍病理診斷應(yīng)用于甲狀腺微小乳頭狀癌檢測(cè)中具有重要作用，且多種干預(yù)措施的應(yīng)用可提高冰凍病理診斷準(zhǔn)確率。B-rafV600E基因與甲狀腺乳頭狀癌患者的腫瘤大小及是否伴有慢性淋巴性甲狀腺炎有關(guān)，因此檢測(cè)B-rafV600E基因可為甲狀腺乳頭狀癌的防治提供更多參考依據(jù)。