鄧琳琳

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南南陽(yáng) 473000)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)是目前世界上公認(rèn)的一種對(duì)臨床能力能夠較為全面評(píng)估的體系[1]。作為一種以技能為基礎(chǔ)的考核工具，在我國(guó)本科院校中已廣泛開展[2]。但由于客觀條件的限制，OSCE在高職高專院校的應(yīng)用尚差強(qiáng)人意[3]。該研究旨在運(yùn)用簡(jiǎn)化OSCE結(jié)合組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制對(duì)高職高專院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行改革，探索新的教學(xué)模式對(duì)學(xué)生課堂效果、實(shí)踐考核及臨床實(shí)習(xí)能力的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇該校2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生513名，其中307名學(xué)生為對(duì)照組平均年齡（20.2±3.0）歲；男女生比為 169:138，婦產(chǎn)科理論考核平均分為（78.9±17.9）分，采用傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式。余下206名學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組平均年齡（19.9±2.8）歲；男女生比為 108:98，婦產(chǎn)科理論考核平均分為（79.5±20.0）分，采用簡(jiǎn)化OSCE結(jié)合組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制進(jìn)行婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)。兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

試驗(yàn)組：每次實(shí)訓(xùn)課均按照簡(jiǎn)化OSCE的模式進(jìn)行設(shè)計(jì)，依次是病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析、診斷及制定治療方案。6名學(xué)生為一小組，每組推出一名學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、有責(zé)任心的成員作為組長(zhǎng)，由任課教師提前進(jìn)行培訓(xùn)，掌握?？茩z查的操作方法和相關(guān)角色扮演（模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人）。課程中，以組為單位，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)其小組成員的培訓(xùn)，并作為模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)其成員進(jìn)行考核，教師監(jiān)控全場(chǎng)，進(jìn)行輔導(dǎo)、答疑、抽考。

對(duì)照組：依照傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課模式，按“講解—示教—分組訓(xùn)練—輔導(dǎo)與答疑—考核”的順序進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)，課后書寫相關(guān)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。

1.3 考核評(píng)價(jià)

共三次評(píng)價(jià)機(jī)會(huì)。第一次為平時(shí)考核，對(duì)照組取實(shí)驗(yàn)報(bào)告、病例分析、現(xiàn)場(chǎng)答題三個(gè)成績(jī)的平均分，實(shí)驗(yàn)組取課堂上簡(jiǎn)化OSCE的總成績(jī)；第二次為實(shí)習(xí)前考核，對(duì)照組和對(duì)照組均以簡(jiǎn)化OSCE四站式考核的成績(jī)?yōu)闇?zhǔn)；第三次為實(shí)習(xí)期考核，由實(shí)習(xí)醫(yī)院的婦產(chǎn)科帶教教師根據(jù)學(xué)生在臨床上的表現(xiàn)，如醫(yī)患溝通、病史采集、體格檢查、病歷書寫、人文關(guān)懷、疾病鑒別、病人處理、應(yīng)變能力等綜合打分。所有成績(jī)均為百分制。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將實(shí)驗(yàn)結(jié)果錄入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 課堂效果評(píng)價(jià)結(jié)果

對(duì)照組的平均成績(jī)是（84.1±8.7）；實(shí)驗(yàn)組的平均成績(jī)是（79.8±9.4）。實(shí)驗(yàn)組成績(jī)低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 實(shí)習(xí)前實(shí)踐考核成績(jī)結(jié)果

在實(shí)習(xí)前技能考核中，實(shí)驗(yàn)組的總評(píng)成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 實(shí)習(xí)醫(yī)院反饋結(jié)果

通過各實(shí)習(xí)醫(yī)院婦產(chǎn)科帶教教師對(duì)學(xué)生們的實(shí)習(xí)情況綜合打分，我們得到如下結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)組，206名學(xué)生，得到反饋161個(gè)，反饋率78.2%，平均得分（90.3±5.5）；對(duì)照組 307 名學(xué)生，得到反饋 218個(gè)，反饋率 71.0%，平均得分（84.8±6.7）。 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)習(xí)前婦產(chǎn)科學(xué)實(shí)踐課程OSCE考核結(jié)果比較（x±s）

3 討論

為滿足醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的發(fā)展和改革，國(guó)家考試中心自2015年開始，逐步推行醫(yī)師資格考試兩段式考核方式。醫(yī)學(xué)生在完成臨床見習(xí)后進(jìn)行第一階段考核，成績(jī)合格方可參加第二階段考試，每個(gè)階段都需要技能考試[4]。這對(duì)于缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生而言，無疑是大大提高了考核的難度。有效的提升學(xué)生在校期間的實(shí)踐操作技能成為關(guān)鍵。

婦產(chǎn)科學(xué)作為一門臨床核心課程，在醫(yī)考中有著不容忽視的地位。但是受各種客觀因素的制約，高職高專院校婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)存在著以下幾點(diǎn)不足[5]：（1）以教師為中心，授課方法單一課堂效果差；（2）“重理論輕實(shí)踐”，實(shí)踐教學(xué)長(zhǎng)期被放在一個(gè)可有可無的位置上，學(xué)生認(rèn)為在校階段就是學(xué)習(xí)理論，操作進(jìn)入臨床再訓(xùn)練也不遲，這種行為在男生身上更加明顯；（3）學(xué)校不重視，認(rèn)為婦產(chǎn)科是小眾專業(yè)，實(shí)踐教學(xué)可有可無，造成許多學(xué)校至今尚未開設(shè)婦產(chǎn)科實(shí)訓(xùn)課；（4）專業(yè)性強(qiáng)，隱私性強(qiáng)，難以找到合適的模型和訓(xùn)練方法；（5）缺乏有效的課堂檢驗(yàn)方法和效果評(píng)價(jià)方法。

自O(shè)SCE在全國(guó)高校開展以來，極大地提高了醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育和考核水平，幫助學(xué)生更加順利地跨過由“理論”到“實(shí)踐”的這條鴻溝[6]。但OSCE對(duì)組織者、考試場(chǎng)地、考試器材以及人員配置都具有較高的要求，實(shí)施過程中面臨著巨大成本問題[7]，在師資相對(duì)薄弱的高職高專院校，想要照搬經(jīng)典的OSCE模式根本是紙上談兵。因此我們?cè)诙啻窝杏懼髮SCE進(jìn)行了合理的簡(jiǎn)化，保留病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析、診斷及制定治療方案四站，并針對(duì)師生配比不足這一弱點(diǎn)引入了“組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，課前對(duì)組長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，課中以組長(zhǎng)替代教師，考核時(shí)以組長(zhǎng)扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，使新的教學(xué)模式順利進(jìn)行。

在第一階段的課堂評(píng)價(jià)中，出現(xiàn)了傳統(tǒng)教學(xué)模式組分?jǐn)?shù)高于改革教學(xué)模式組的情況，我們分析最大的原因在于新教學(xué)模式考核方式對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言相對(duì)困難，并且反映出學(xué)生們對(duì)新教學(xué)模式的適應(yīng)度不足，這一點(diǎn)筆者認(rèn)為在學(xué)生們進(jìn)一步熟悉OSCE之后可以得到改善。OSCE側(cè)重于將理論實(shí)踐有機(jī)融合，系統(tǒng)性地考核學(xué)生的臨床能力，而傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式卻是將理論與實(shí)踐分開，各自考核。對(duì)于沒有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生而言，此結(jié)果也是意料之中。畢竟提高學(xué)生的理論思維與臨床思維轉(zhuǎn)化率，是我們此次改革的目的之一，仍舊任重道遠(yuǎn)。

在第二階段考核和第三階段的反饋中，實(shí)驗(yàn)組最終得分均高于對(duì)照組。參與實(shí)驗(yàn)的所有學(xué)生在體格檢查和病歷書寫上都取得了不錯(cuò)的成績(jī)，說明學(xué)生們開始逐漸重視實(shí)踐課，重視臨床能力的培養(yǎng)。但是在醫(yī)患溝通、輔助檢查、疾病鑒別、人文關(guān)懷、臨床綜合思維等方面，實(shí)驗(yàn)組的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說明傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式并不能有效地幫助學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，而改革后的模式恰恰能夠解決這個(gè)問題。

實(shí)踐教學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，在醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，尤其是在新的醫(yī)考改革形勢(shì)下，如何讓學(xué)生有效具備較高的技能實(shí)踐能力將成為醫(yī)師資格考試最難突破之處。作為臨床核心課程之一的婦產(chǎn)科學(xué)，以往的實(shí)踐教學(xué)模式已經(jīng)初顯弊端，而經(jīng)典的OSCE考核模式在高職高專院校中難以運(yùn)行，因此，對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)簡(jiǎn)化和改革，形成的這種“簡(jiǎn)化OSCE結(jié)合組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”不失為一種有效的促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，規(guī)范掌握臨床技能，提高臨床綜合思維能力的實(shí)踐教學(xué)法，最終達(dá)到適應(yīng)醫(yī)師資格考試改革需求，切實(shí)提高學(xué)生臨床操作思維和能力，使學(xué)生順利完成醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生轉(zhuǎn)換的目的。值得在高職高專醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)中推廣。