邵勤秀，王援越，林益強(qiáng)，楊克斌，徐海飛

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區(qū)域精神殘疾人服藥保障機(jī)制的研究

邵勤秀1，王援越1，林益強(qiáng)1，楊克斌2，徐海飛1

1.上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海，200003； 2.上海市黃浦區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)，上海，200011。

通過(guò)構(gòu)建精神殘疾人服藥保障機(jī)制，以促進(jìn)患者社區(qū)康復(fù)，從而實(shí)施“健康扶貧”。提取精神衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)、殘疾人管理信息系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用半結(jié)構(gòu)訪談及專題小組討論進(jìn)行調(diào)查。實(shí)施服藥補(bǔ)助后，患者規(guī)律服藥率由52.47%提高至75.67%（χ=61.458，<0.01)；社會(huì)參與率由72.81%提高至79.85%（χ=7.207，<0.01)。服藥補(bǔ)助方案能提高患者規(guī)律服藥率，促進(jìn)社會(huì)參與率。

精神殘疾人；服藥補(bǔ)助；保障機(jī)制

精神疾病具有病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)和致殘率高、疾病負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)[1]。精神殘疾人士以嚴(yán)重精神障礙患者居多，其中占比最多的是精神分裂癥患者。此類疾病臨床癥狀多變且有明顯的復(fù)發(fā)傾向，其治療過(guò)程應(yīng)是長(zhǎng)期的、完整的，需要長(zhǎng)期的藥物治療及心理和社會(huì)康復(fù)等綜合干預(yù)才能預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。同時(shí)，由于精神殘疾人的社會(huì)接納度較低、就業(yè)難，經(jīng)濟(jì)收入和生活狀況顯然要低于常人，加上長(zhǎng)期的服藥治療導(dǎo)致“因病致貧”，從而給患者本人和家庭帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。許多精神殘疾人選擇的藥品比較低廉，不良作用也較大，生活起居受影響，參與社會(huì)活動(dòng)的能力大大削弱，最終導(dǎo)致無(wú)法就業(yè)，進(jìn)入惡性循環(huán)，成為社區(qū)的“脆弱人群”。為此，本研究于2012年9月起，在上海市黃浦區(qū)通過(guò)區(qū)域內(nèi)的部門合作，構(gòu)建精神殘疾人服藥保障機(jī)制，以促進(jìn)精神殘疾人士的康復(fù)，實(shí)施“健康”扶貧。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以“上海精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)”中的本區(qū)域登記在冊(cè)、且已登記進(jìn)入“上海市殘疾人聯(lián)合會(huì)管理信息系統(tǒng)”內(nèi)的精神殘疾人士為研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 需求調(diào)查

本研究運(yùn)用上海市精神衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和上海市殘疾人聯(lián)合會(huì)管理信息系統(tǒng)內(nèi)的資源，對(duì)本區(qū)域內(nèi)在冊(cè)的精神障礙患者的患病率及其分布、衛(wèi)生服務(wù)需求等進(jìn)行分析；通過(guò)區(qū)域精神衛(wèi)生中心的HIS系統(tǒng)內(nèi)的信息，分析就醫(yī)患者的服藥支出、服藥籌資等數(shù)據(jù)。

訪談：訪談對(duì)象主要是為區(qū)域精神衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)人員5人（包括精神衛(wèi)生、醫(yī)院管理、殘聯(lián)干部等相關(guān)專家）。訪談內(nèi)容以社區(qū)精神障礙患者的社區(qū)監(jiān)護(hù)與管理以及相關(guān)服務(wù)的現(xiàn)狀為主要議題，確定訪問(wèn)提綱與問(wèn)題。訪談形式為半結(jié)構(gòu)訪談。

專題小組討論：采用方便抽樣的方式，邀請(qǐng)區(qū)和街道的社區(qū)民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生部門，精神衛(wèi)生中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)醫(yī)務(wù)人員10人與1個(gè)社區(qū)的精神疾病患者及家屬等8人分別參加專題小組討論。對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)提供者和服務(wù)對(duì)象（社區(qū)人群、社區(qū)精神疾病病員、家屬等）分別開(kāi)展關(guān)于“社區(qū)精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀（包括服務(wù)需求、藥物治療、醫(yī)療費(fèi)用的籌資、生活狀況等）”的專題討論。

1.2.2 “服藥補(bǔ)助”方案的建立與實(shí)施

1.2.2.1 “服藥補(bǔ)助”方案的建立

（1）補(bǔ)助對(duì)象與范圍：補(bǔ)助對(duì)象為上海市黃浦區(qū)戶籍、持殘疾人證的精神殘疾人，并已參加城鎮(zhèn)醫(yī)保或居民醫(yī)保；補(bǔ)助范圍為精神科疾病治療、診斷，并由接診精神科醫(yī)師根據(jù)病情選用指定范圍內(nèi)的精神科藥物；不包含其他軀體性疾病及精神科疾病的續(xù)發(fā)軀體性疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（2）申請(qǐng)辦理：憑殘疾人證、戶口簿及身份證到戶籍所在地的街道殘聯(lián)填寫補(bǔ)助申請(qǐng)，由街道殘聯(lián)受理并初審后上報(bào)給區(qū)殘疾人康復(fù)工作辦公室進(jìn)行核準(zhǔn)。

（3）定點(diǎn)醫(yī)療：受結(jié)算和管理的權(quán)限因素，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為區(qū)域內(nèi)的兩所精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并按患者戶籍所在地劃分定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)?；颊呷粜柁D(zhuǎn)換定點(diǎn)醫(yī)療單位，須獲得審批單位同意后，到原定點(diǎn)醫(yī)療單位辦理轉(zhuǎn)換手續(xù)，在次年1月1日起到新的定點(diǎn)醫(yī)療單位就診。

（4）確定補(bǔ)貼藥品品種：按照治療有效、價(jià)格經(jīng)濟(jì)、按病情選擇治療藥物的原則，選擇抗焦慮、抗抑郁、抗精神病、鎮(zhèn)靜催眠等神經(jīng)和精神疾病用藥5類30種。按照實(shí)際使用的情況，在2015年、2017年分別作適當(dāng)增補(bǔ)。目前為5類35種。

（5）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者所享受的醫(yī)保狀況核算補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，如無(wú)業(yè)享受城市居民醫(yī)保人員每人每年補(bǔ)助3,000元，在職享受城鎮(zhèn)醫(yī)保人員每人每年補(bǔ)助1,000元，退休享受城鎮(zhèn)醫(yī)保人員每人每年補(bǔ)助600元。

對(duì)無(wú)業(yè)且未參加醫(yī)保的精神殘疾人員，由區(qū)殘聯(lián)支付他們參加城市居民醫(yī)保的保費(fèi)，鼓勵(lì)他們參加城市居民醫(yī)保，使其享受更多的醫(yī)療保障。

（6）結(jié)算方法：補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)來(lái)源由區(qū)殘聯(lián)在殘保金中列支，每年按申請(qǐng)核算補(bǔ)助的經(jīng)費(fèi)額度，每季度根據(jù)就診患者的使用費(fèi)用預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療，年終按申請(qǐng)人數(shù)結(jié)算使用總額，超額部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。

（7）項(xiàng)目評(píng)估與監(jiān)督：日常管理由區(qū)殘聯(lián)負(fù)責(zé)，區(qū)精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)就醫(yī)患者藥物使用的評(píng)估、藥物發(fā)放和服藥后效果評(píng)估；由區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)殘聯(lián)等相關(guān)部門成立的領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)補(bǔ)助服藥項(xiàng)目進(jìn)行日常監(jiān)督。

1.2.2.2 “服藥補(bǔ)助”方案實(shí)施流程

具體的“服藥補(bǔ)助”方案實(shí)施見(jiàn)圖1。

圖1 “服藥補(bǔ)助”方案實(shí)施流程

1.2.3 評(píng)價(jià)

采用國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾控局制訂的《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》中的規(guī)律服藥率（%）和社會(huì)參與率（%）為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 區(qū)域嚴(yán)重精神障礙患者的基本情況

以2013年6月30日為統(tǒng)計(jì)日，黃浦區(qū)登記在冊(cè)的重性精神病人有5,937人，其中在社區(qū)康復(fù)的有4,707人，占79.28%。在冊(cè)的重性精神病人中持有精神殘疾證的人員有3,736人，占62.93%。

2010—2013年，社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的門診用藥年平均支出為（5,825.61±646.25）元，年支出平均增長(zhǎng)率為10%左右，享受各類醫(yī)保人員占62.86%。

2.2 專題小組訪談和訪問(wèn)

參與專題小組訪談的多數(shù)人認(rèn)為:“社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者多數(shù)呈慢性化，患者的社會(huì)、生活能力及其工作、學(xué)習(xí)受到損害”“社會(huì)接納度較低，就業(yè)難”；一些醫(yī)務(wù)人員和家屬認(rèn)為：“如堅(jiān)持遵醫(yī)服藥，能較好地控制癥狀和康復(fù)”。同時(shí)，患者家屬普遍反映“患者許多人不能正常就業(yè)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況差”“老藥物副反應(yīng)大，患者不愿意用，新藥物效果好，但用不起”。

接受訪問(wèn)的相關(guān)專家和管理者一致認(rèn)可“遵照醫(yī)囑服藥是精神疾病減少?gòu)?fù)發(fā)，獲得良好康復(fù)的基本方法”“為患者提供用藥幫助是政策改革的重要內(nèi)容”等。

2.3 精神殘疾人士享受補(bǔ)助的費(fèi)用與覆蓋面

2014—2018年，全區(qū)精神殘疾人士5年間人均次費(fèi)用年增長(zhǎng)幅度在3%~10%。見(jiàn)表1。

2.4 實(shí)施“服藥補(bǔ)助”對(duì)象的社區(qū)康復(fù)管理效果

享受服藥補(bǔ)助者在實(shí)施服藥補(bǔ)助前（2012年）與享受服藥補(bǔ)助后（2018年）相比，規(guī)律服藥率由52.47%提高至75.67%（χ=61.458，<0.01)；社會(huì)參與率由72.81%提高至79.85%（χ=7.207，< 0.01)。非“服藥補(bǔ)助”對(duì)象的社會(huì)參與率無(wú)顯著變化（>0.01)，而規(guī)律服藥率雖有提高但提高的程度明顯低于享受服藥補(bǔ)助者。見(jiàn)表2。

表1 2014—2018年精神殘疾人士補(bǔ)助金額與覆蓋面

表2 服藥補(bǔ)助者與非補(bǔ)助者的社區(qū)康復(fù)管理效果

注：**<0.01

3 討論

3.1 精神疾病患者是一個(gè)需要社會(huì)關(guān)愛(ài)的群體。精神疾病是一種需要較長(zhǎng)時(shí)間使用藥物維持治療的慢性病。堅(jiān)持長(zhǎng)期、合理的藥物治療，不僅能使大多數(shù)患者的病情得到有效的控制，更是預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、預(yù)防社會(huì)負(fù)性事件發(fā)生、減少精神殘疾發(fā)生、促進(jìn)患者康復(fù)和回歸社會(huì)的有效方法。本研究的基線調(diào)查顯示：2012年該區(qū)域患者的規(guī)范服藥率僅為52.47%。精神疾病患者能夠開(kāi)始并堅(jiān)持治療有賴于很多因素，不僅與患者自身有關(guān)，還與醫(yī)療保健的提供、衛(wèi)生保健系統(tǒng)以及處方的治療有關(guān)[2]2-5。在專題小組訪談中，一些患者家屬反映“許多患者不能正常就業(yè)，家庭經(jīng)濟(jì)狀況差”“一些低價(jià)老藥副反應(yīng)大，患者不愿意用”以及患者對(duì)抗精神病藥的認(rèn)識(shí)不足，這些都是造成社區(qū)康復(fù)患者規(guī)范服藥率低、疾病復(fù)發(fā)的重要原因之一。

3.2 藥物治療是改善精神障礙的主要和基本措施。特別是嚴(yán)重精神障礙，尤其需要長(zhǎng)期、合理的藥物維持治療，有的甚至要終身服藥，這給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[3]。本研究通過(guò)需求調(diào)查制訂并實(shí)施了服藥補(bǔ)助政策后，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使區(qū)域內(nèi)相關(guān)人員對(duì)藥品的選擇范圍更大，更易于采用適應(yīng)個(gè)體的藥品，減少不良反應(yīng)，提高了遵醫(yī)服藥的依從性。WHO在精神衛(wèi)生政策與服務(wù)指南中指出：人們獲得精神藥物取決于理性的選擇、可負(fù)擔(dān)的價(jià)格、可持續(xù)的財(cái)政管理和可靠的衛(wèi)生和供應(yīng)體系；發(fā)展可以支付得起的精神衛(wèi)生系統(tǒng)及其所需要的藥品，至關(guān)重要的是資金機(jī)制[4]。本研究在社區(qū)動(dòng)員的基礎(chǔ)上，與區(qū)域的殘疾人聯(lián)合會(huì)通過(guò)部門合作，構(gòu)建精神殘疾人的“服藥補(bǔ)助”機(jī)制，促進(jìn)精神殘疾人的社區(qū)康復(fù)。享受服藥補(bǔ)助者在實(shí)施服藥補(bǔ)助機(jī)制前與享受服藥補(bǔ)助后的規(guī)范服藥率由52.47%提高至75.67%，社會(huì)參與率由72.81%提高至79.85%，非服藥補(bǔ)助者社會(huì)參與率則無(wú)顯著變化。這些數(shù)據(jù)表明本研究的精神衛(wèi)生政策改革是有成效的，是對(duì)城市精神殘疾人“健康扶貧“的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

3.3 本研究的服藥補(bǔ)助政策自全面實(shí)施以來(lái)已有5年余，并且每2~3年還會(huì)根據(jù)實(shí)際使用情況對(duì)藥品目錄進(jìn)行增補(bǔ)。每年進(jìn)行評(píng)估。在方案實(shí)施五年來(lái)，參與者享受補(bǔ)助的人均次金額逐年略有增加，每年增長(zhǎng)幅度在3%~10%，低于或接近基線調(diào)查的門診費(fèi)用增長(zhǎng)率，符合項(xiàng)目方案的資金預(yù)算，表明資金運(yùn)行平穩(wěn)。實(shí)施方案受到享受服藥補(bǔ)助患者和家屬的歡迎，在訪談中收到了普遍的肯定。Chatterjee等[2]4-32認(rèn)為以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)方法強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)厝肆Y源的使用、構(gòu)建社區(qū)知曉以及建立家庭網(wǎng)絡(luò)，這個(gè)方法已經(jīng)顯示能帶來(lái)精神藥物使用的顯著改善和更好的臨床結(jié)局。但是本政策經(jīng)費(fèi)由殘疾人保障金支付，其能享受的對(duì)象僅限于有殘疾證的患者，限制了近半患者享用此項(xiàng)政策。因此，需要繼續(xù)通過(guò)動(dòng)員，籌集更多、來(lái)源更廣泛的資金，使政策能覆蓋全體患者。另外本研究分析結(jié)果可見(jiàn)申請(qǐng)補(bǔ)助的人員也不多，覆蓋面不到25%，仍需要作進(jìn)一步的研究。

[1] Isles A R, Wilkinson L S. Epigenetics: What is it and why is it important to mental disease?[J]. Br Med Bull, 2008, 85(1):35-45.

[2] 世界衛(wèi)生組織. 改善對(duì)精神藥物的獲取及使用: 精神衛(wèi)生政策與服務(wù)指南[R]. 日內(nèi)瓦: 世界衛(wèi)生組織, 2004.

[3] Lund C, De Silva M，Plagerson S, et al. Poverty and mental disorders: breaking the cycle in low-income and middle-income countries[J]. Lancet, 2011, 378(801): 1502-1514.

Study on Mechanism of Medication Guarantee for Persons with Mental Disabilities in the District

Shao Qinxiu, Wang Yuanyue, Lin Yiqiang, Yang Kebin, Xu Haifei.

To construct the mechanism to guarantee the taking of drugs by patients with mental disabilities for promoting the community rehabilitation of patients, to implement the “Health Poverty Alleviation”.Relevant data of mental health information network, disability management information system, and HIS system were extracted and analyzed. Semi-structured interviews and panel discussions were conducted by the survey.After the implementation of medication subsidies, the rate of regular medication of patients increased from 52.47% to 75.67% (χ=61.458,<0.01); social participation rate increased from 72.81% to 79.85% (χ=7.207,<0.01).The medication subsidy scheme can increase the regularity of the drug taking rate and promote the social participation rate of the patients.

Persons with mental disabilities; Medication subsidies; Guarantee mechanism

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201902005

邵勤秀(1978—)，女，會(huì)計(jì)師，主要從事醫(yī)院財(cái)務(wù)和經(jīng)濟(jì)管理工作。

王援越，wyykx@163.com。

2019-02-19。