曹一鳴，姚 紅

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“1+1+1”簽約模式下社區(qū)老年高血壓患者管理效果分析

曹一鳴，姚 紅

上海市閔行虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，201103。

分析老年高血壓患者在自愿簽約“1+1+1”服務(wù)模式前后的管理效果，以此推進(jìn)基于社區(qū)的血壓有效控制。對(duì)社區(qū)內(nèi)110例老年高血壓患者實(shí)施“1+1+1”簽約管理半年后，觀(guān)察和分析患者在簽約管理后生活方式的改善情況，高血壓健康知識(shí)的知曉率以及血壓的控制情況。對(duì)老年高血壓患者實(shí)施“1+1+1”簽約管理后，患者的血壓明顯低于管理前，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；患者血壓的控制率從管理前的21.82%上升至88.18%，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。實(shí)施“1+1+1”簽約，能夠顯著提高患者血壓的控制率，改善患者的行為生活方式。

“1+1+1”簽約；社區(qū)；老年高血壓；管理效果

高血壓是心腦血管疾病的首要危險(xiǎn)因素[1-3]，高血壓使老年人患腦卒中、心力衰竭、冠心病、腎衰竭等的風(fēng)險(xiǎn)增加，也增加了此類(lèi)疾病的致殘率和死亡率[4]。日前，在“1+1+1”簽約基層衛(wèi)生的政策下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)老年高血壓患者實(shí)施全程監(jiān)控，指導(dǎo)及干預(yù)，以提高老年人對(duì)自身血壓的有效管理。本文分析了110例老年高血壓患者在簽約實(shí)施血壓管理的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年5月在上海市虹橋社區(qū)責(zé)任區(qū)域內(nèi)的110例高血壓患者作為研究對(duì)象，其中男性患者54例，女性患者56例，年齡為60~79歲，平均68歲，病程2~10年，平均病程為5.7年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2010年版的《中國(guó)高血壓防治指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②收縮壓≥140mmHg或者舒張壓≥90mmHg的原發(fā)病者，排除①伴有嚴(yán)重心肺及腎臟等臟器疾病，②既往有癡呆及精神病史，③具有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙及無(wú)法進(jìn)行正常交流，④無(wú)法配合隨訪(fǎng)；③自愿簽約“1+1+1”管理服務(wù)模式，并告知就診流程，落實(shí)分級(jí)診療制度。

1.3 方法

以責(zé)任區(qū)域?yàn)閱挝?，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)，明確工作目標(biāo)，以家庭醫(yī)生及家庭醫(yī)生助理為組合團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)宣傳“1+1+1”簽約內(nèi)容及相關(guān)事宜。主要來(lái)源以高血壓患者門(mén)診就診以及社區(qū)慢病管理在冊(cè)高血壓病人群，規(guī)范引導(dǎo)管轄區(qū)域內(nèi)高血壓病患者主動(dòng)簽約。同時(shí)，患者根據(jù)自身情況、就診習(xí)慣等自愿選擇一家二級(jí)醫(yī)院和一家三級(jí)醫(yī)院簽約。將自愿“1+1+1”簽約的110例高血壓患者實(shí)施簽約健康管理：①建立規(guī)范化電子健康檔案，階段性評(píng)估患者個(gè)人健康狀況及危害因素；②定期進(jìn)行高血壓健康知識(shí)講座及健康知識(shí)討論，不能與會(huì)者則隨訪(fǎng)時(shí)予以個(gè)別交代，從而加強(qiáng)簽約患者的健康教育；③督促并監(jiān)管其改善行為生活方式，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提倡保護(hù)因素，減少危險(xiǎn)因素；④指導(dǎo)合理使用降壓藥物，提高患者的用藥依從性；⑤對(duì)于本社區(qū)內(nèi)經(jīng)非藥物指導(dǎo)及藥物治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)者轉(zhuǎn)至簽約組合內(nèi)的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就診結(jié)束后仍回本社區(qū)管理；⑥定期隨訪(fǎng)，家庭醫(yī)生以預(yù)約的形式每月一次進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，不能如期門(mén)診隨訪(fǎng)者，由家庭醫(yī)生助理電話(huà)隨訪(fǎng)（特殊情況者則進(jìn)行上門(mén)隨訪(fǎng)），并根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，從而使血壓達(dá)標(biāo)及生活行為方式得到改善。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

①管理前后血壓控制情況；②高血壓相關(guān)知識(shí)知曉情況；③自我控制管理能力，養(yǎng)成健康的生活方式；④用藥依從性；⑤簽約組合內(nèi)就診依從性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 自愿實(shí)施

“1+1+1”簽約模式管理后，老年高血壓患者的血壓控制效果明顯優(yōu)于管理前，管理前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 簽約管理前后血壓控制情況（±s）

2.2 高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率變化

“1+1+1”簽約管理后，老年人對(duì)高血壓知識(shí)的知曉情況及自我管控情況明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2、表3。

表2 簽約管理前后對(duì)高血壓知識(shí)知曉情況比較[n(%)]

2.3 簽約管理前后用藥依從性及簽約組合內(nèi)就診依從性

患者的用藥依從性也較管理前有明顯提高，且通過(guò)自愿簽約以及簽約組合內(nèi)就診的優(yōu)勢(shì)性，患者的組合內(nèi)就診率也得到相應(yīng)的提高。見(jiàn)表4。

表3 簽約管理前后自我管控情況比較[n(%)]

表4 簽約管理前后用藥及簽約組合內(nèi)就診依從性[n(%)]

3 討論

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，社區(qū)家庭醫(yī)生工作模式的出現(xiàn)及社區(qū)衛(wèi)生的綜合改革，大多數(shù)的老年高血壓就診率及血壓控制率可在社區(qū)基層醫(yī)院得到解決。即使個(gè)別血壓顯著升高的老年患者經(jīng)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，血壓控制穩(wěn)定后仍將回到本社區(qū)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)“1+1+1”簽約管理后，老年高血壓患者的疾病相關(guān)知識(shí)掌握率，服藥依從性及血壓控制率均有明顯提高，生活習(xí)慣明顯改善，與他人研究相符[6]?？梢?jiàn)大多數(shù)的老年高血壓患者可以在社區(qū)有效地得到干預(yù)治療，指引就醫(yī)導(dǎo)向，小病、慢病常見(jiàn)病進(jìn)社區(qū)，改變看病難看病貴，同時(shí)也緩解了二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診壓力。

綜上所述，針對(duì)老年高血壓患者，實(shí)施“1+1+1”簽約管理，不僅能提高患者的治療依從性，改善患者的生活行為方式，有效地控制患者的血壓以及降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量[7]，也能很好地迎合社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，加大慢性病的社區(qū)防控與治療，積極推進(jìn)分級(jí)診療模式，改善就醫(yī)環(huán)境，節(jié)約醫(yī)療資源，共建醫(yī)患和諧。

[1] 孟秀煥. 社區(qū)健康管理對(duì)高血壓并發(fā)癥發(fā)生的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013, 11(20):398.

[2] 安志宏. 體重與高血壓相關(guān)性分析[J]. 北方藥學(xué), 2012, 9(6):87.

[3] 沈序英, 史玲, 王路昌, 等. 高血壓患者全科團(tuán)隊(duì)式社區(qū)健康管理效果評(píng)估[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2010, 13(8):873-874.

[4] 吳清. 87例老年高血壓的診治體會(huì)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10(20):118.

[5] 趙宇, 楊莉莉, 呂英慧, 等. 老年高血壓患者社區(qū)治療和管理的效果觀(guān)察[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 32(5):490-492.

[6] 俞菊花. 對(duì)老年高血壓病患者實(shí)區(qū)護(hù)理干預(yù)的效果分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢, 2014, 12(16):104-106.

[7] 王蘋(píng). 老年高血壓患者社區(qū)健康管理效果分析[J]. 河北醫(yī)藥, 2012, 34(18):2846-2847.

Analysis of Management Effect of “1+1+1” Contract Mode for Elderly Hypertension Patients in Community

To analyze the management effect of elderly patients with hypertension before and after the voluntary signing of the “1+1+1” service model, so as to promote the effective control of blood pressure based on community.A total of110 elderly hypertension patients in the community under contract management for six months were observed and analyzed for the improvement of their lifestyle, knowledge of hypertension and control of blood pressure.After the “1+1+1” contract management for elderly hypertension patients, the blood pressure of the patients was significantly lower than before the management, and the difference between the two was statistically significant (<0.05). The patient’s blood pressure control rate increased from 21.82% before management to 88.18%, and the difference was statistically significant (<0.05).“1+1+1” can significantly increase the blood pressure control rate and improve the behavior and lifestyle of patients.

“1+1+1” signing; Community; Hypertension in the elderly; Management effectiveness

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201902022

曹一鳴（1979—），女，上海人，本科，主治醫(yī)師，主要從事全科醫(yī)學(xué)工作，3402455264@qq.com。

2018-12-22。