祖雪暉

摘 要：本文分析了2018年下半年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)清單，提出在醫(yī)院進(jìn)行成本控制是滿足深化醫(yī)改工作的必要條件，提出了在醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化成本管理、實(shí)現(xiàn)成本控制的有效途徑。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改? 精細(xì)化管理? 成本控制

一、引言

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，醫(yī)療行業(yè)發(fā)生了新變革，城市公立醫(yī)院分級診療、支付分式、養(yǎng)老保險改革等綜合醫(yī)改措施推動醫(yī)院的各項管理走進(jìn)了精細(xì)化管理時代，對醫(yī)院成本管理提出了新的挑戰(zhàn)。

二、? 2018年下半年全國醫(yī)改工作重點(diǎn)分析

自2009年新一輪醫(yī)改方案實(shí)施以來，在實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的全民覆蓋、向全民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面取消藥品加成，打破原有的制度等方面取得了突出的成就。但也存在如何保證基本醫(yī)療保障制度全民覆蓋的持續(xù)發(fā)展，如何發(fā)揮好醫(yī)保“購買服務(wù)”的功能;如何有效實(shí)現(xiàn)疾病防治的關(guān)口前移、就醫(yī)流程的科學(xué)有序;如何深化人事薪酬制度的改革，真正調(diào)動起廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性等關(guān)鍵問題和難點(diǎn)問題，需要醫(yī)改進(jìn)一步深化。

國務(wù)院2018年8月印發(fā)了《2018年下半年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)清單》，該文件以人民健康為中心，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。

新醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)仍然強(qiáng)調(diào)“堅持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動”。在降低虛高藥價、深化公立醫(yī)院改革、完善基本醫(yī)保和分級診療制度、發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康等方面取得新的突破，緩解群眾看病難看病貴的問題成為了焦點(diǎn)問題。

醫(yī)療服務(wù)價格改革總原則是總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，價格調(diào)整有升有降，逐步到位。政府分布實(shí)施逐步推進(jìn)統(tǒng)一動態(tài)調(diào)控的方針，需要醫(yī)療保險基金中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者多方參與其中。對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，價格管理需分類管理，政府指導(dǎo)價、市場調(diào)節(jié)價、基金談判價多環(huán)節(jié)推進(jìn)。

政府為群眾提供的醫(yī)療保障主要是社會醫(yī)療保障和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)多是按傳統(tǒng)服務(wù)項目，主要來自醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)，較高的價格或提供過度的服務(wù)，會加深醫(yī)患關(guān)系矛盾，目前政策還無法解決群眾醫(yī)療需求問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格把控，優(yōu)化費(fèi)用支付方式，將醫(yī)療運(yùn)行成本合理下調(diào)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，健全補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價格，降低患者支付費(fèi)用，改善緊張的醫(yī)患關(guān)系。

目前醫(yī)院的利益分配機(jī)制無法體現(xiàn)出醫(yī)療工作者的社會價值，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境差、工作負(fù)荷過大、薪酬待遇不高問題普遍存在。文件也要求醫(yī)改應(yīng)使醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、投入保障可持續(xù)、健康事業(yè)得發(fā)展。

三、醫(yī)院精細(xì)化成本管理的實(shí)施途徑

精細(xì)化成本管理應(yīng)貫徹到日常成本管理的始終，從精細(xì)的全面預(yù)算到精確的成本核算，從精減的成本管理到精益的經(jīng)濟(jì)分析，從精細(xì)化服務(wù)到精卓的績效管理，從規(guī)模橫向發(fā)展向質(zhì)量、效益轉(zhuǎn)型。

從實(shí)施角度，精細(xì)化成本管理需要建立成本控制體系、分析成本管理的重點(diǎn)領(lǐng)域及控制內(nèi)容，并將理念貫穿到每個環(huán)節(jié)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的成本意識，并逐步建立信息化支撐系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的成本控制的新形態(tài)。

（一）建立由多部門協(xié)調(diào)的成本管理體系

信息、醫(yī)保、物價、財務(wù)、運(yùn)營部等多部門應(yīng)共同參與到成本管控工作中來，建立一套有效的成本管理體系，形成成本管控機(jī)制、動態(tài)調(diào)整機(jī)制、支付談判機(jī)制、日常監(jiān)管機(jī)制等一系列綜合管理體系。

醫(yī)院各科室必須積極配合、共同協(xié)調(diào)，保證成本管理得到有效的監(jiān)督和控制。醫(yī)院需要加強(qiáng)對成本管理機(jī)構(gòu)的人力、物力、財力的支持，調(diào)動各個部門的積極性，選拔經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強(qiáng)、對科室成本了解的人員兼職成本管理工作，提供準(zhǔn)確的、有效真實(shí)的數(shù)據(jù)，對全院動態(tài)監(jiān)控，啟用專業(yè)成本管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院的成本管理工作。

醫(yī)院可考慮成立運(yùn)營管理部，分析內(nèi)外部環(huán)境因素變化對成本控制的影響、支付制度的改革、DRGS分值付費(fèi)、成本補(bǔ)償渠道，優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)能力。

（二）分析成本管理的重點(diǎn)領(lǐng)域及控制內(nèi)容

醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制主要包括三大部分，即資產(chǎn)管理、人工成本管理和管理成本控制。重點(diǎn)領(lǐng)域涵蓋了人力成本、藥品成本、衛(wèi)生材料、臨床檢驗試劑、設(shè)備購置、房屋修繕、專項經(jīng)費(fèi)多方面。其中人力成本重點(diǎn)在合理提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率，藥品成本著重在庫存量的設(shè)定，衛(wèi)生材料重點(diǎn)在預(yù)算定額的管控，臨床試劑重點(diǎn)在單項金額大的監(jiān)測項目控制，設(shè)備購置重點(diǎn)在前期論證和后續(xù)的綜合評價考核等。通過對成本管理重點(diǎn)領(lǐng)域及控制內(nèi)容的分析，可以了解成本升降的本質(zhì)原因，進(jìn)而在保證并提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，采用及時有效措施，糾正、限制不必要的成本費(fèi)用支出。

（三）將精細(xì)化理念貫穿到成本構(gòu)成體系的各個環(huán)節(jié)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本是指院方在提供疾病預(yù)防、公共衛(wèi)生、醫(yī)療救治、康復(fù)治療等醫(yī)療服務(wù)過程中消耗的物化勞務(wù)價值和必要的活勞動價值的貨幣表現(xiàn)。成本核算的內(nèi)容涵蓋了科室成本核算、床日及診次成本核算、醫(yī)療服務(wù)價格成本核算及病種成本核算多個層面，需要分科室成本歸集、內(nèi)部服務(wù)數(shù)據(jù)、HIS收入數(shù)據(jù)、科室人員及公共面積等參數(shù)等做全成本周期的費(fèi)用分?jǐn)偅瑢⒑怂銌卧獎澐譃槌杀局行呐c收益中心，按服務(wù)對象及服務(wù)級次劃分臨床服務(wù)類、醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類科室，臨床服務(wù)類科室按門診及住院分開核算，分別計算診次成本和床日成本。形成各項成本數(shù)據(jù)后，通過信息數(shù)據(jù)內(nèi)部分析進(jìn)一步形成項目成本數(shù)據(jù)及病種成本數(shù)據(jù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本控制、預(yù)算管理、績效評價，經(jīng)營預(yù)測與投資決策支持的提供有利依據(jù)。

（四）增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的成本管理理念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理實(shí)施還要注重增強(qiáng)職工的成本管理觀念，實(shí)施從單一部門管理到全員的參與，使職工明了在成本控制中的作用、責(zé)任和義務(wù);鼓勵加強(qiáng)各部門協(xié)作，建立完善的成本管理考核制度，對每個成本費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定控制值，定期對各科室、部門消耗的成本進(jìn)行跟蹤，考核預(yù)算執(zhí)行效率，對超預(yù)算開支分析原因，對不合理支出提出解決措施，對先進(jìn)的成本管理進(jìn)行獎勵，提高職工的成本管理責(zé)任意識。同時，也需要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的全局成本觀念，避免醫(yī)務(wù)人員在自身利益驅(qū)動下，為了減低自身或者科室成本，忽略醫(yī)療質(zhì)量，使患者得不到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，從而使得醫(yī)院的整體利益受到損失。

（五） 建設(shè)信息化支撐系統(tǒng)

新醫(yī)改要求促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，推進(jìn)智慧醫(yī)院和全民健康信息平臺建設(shè)，加快推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)診療信息共享。在此背景下，醫(yī)院財務(wù)部門必須利用信息平臺建設(shè)帶來自動化的管理軟件所實(shí)現(xiàn)的便捷財務(wù)核算方式，以及更重要的新型管理理念：大數(shù)據(jù)時代下信息已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制的重要資源及手段，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院HRP的人財物管理，將碎片化信息歸整，糾正流程管理和優(yōu)化目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)營全閉環(huán)式管理。從大數(shù)據(jù)分析的角度，培養(yǎng)管理人員、財務(wù)人員的分析能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理一體化、員工工作高效化、部門協(xié)作關(guān)系簡單化、科室收益透明化、患者費(fèi)用清單化、診療信息電子化等從而以更現(xiàn)代化、科學(xué)化、流程化、規(guī)范化的手段來加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理。

四、 結(jié)束語

從醫(yī)院成本管理的復(fù)雜程度來看，成本管理將逐步從核算型向核算控制性、最終向價值創(chuàng)造型轉(zhuǎn)變。政府與公立醫(yī)院的新型關(guān)系使醫(yī)療改革進(jìn)入了新常態(tài)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項管理提出了新的要求，為適應(yīng)新形勢，醫(yī)院需要將精細(xì)化的成本管理融入到醫(yī)院管理的全過程，從內(nèi)部控制角度為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理保駕護(hù)航，最終實(shí)現(xiàn)國家的醫(yī)改目標(biāo)。