馮輝珍 喻其霞 丁嫦英 朱 云

作者單位：浙江省中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院乳腺外科（嘉興 314050）

哺乳期乳腺炎是產(chǎn)婦哺乳期內的一種?；技卑Y，發(fā)病率高，嚴重影響母乳喂養(yǎng)，對產(chǎn)婦身心造成較大傷害[1]。西醫(yī)針對哺乳期乳腺炎治療方法主要有抗菌、回乳治療，對于已形成乳腺膿腫的患者多采用乳腺穿刺或切開引流，以達到通暢引流、徹底治療的目的。然而上述方法存在諸多缺點，如抗菌治療雖能有效控制炎癥發(fā)展，但對于乳管疏通、乳汁排空無明顯作用，易導致硬結形成；切開引流則存在切口愈合不佳、乳房留疤、換藥頻繁、疼痛加劇等問題。哺乳期乳腺炎屬中醫(yī)“乳癰”范疇，是由外邪內侵、脈絡郁阻、乳汁淤積、氣滯熱郁導致[2]。目前，中醫(yī)藥治療由于其方法多樣、不影響正常哺乳、痛苦小等特點，已成為臨床治療哺乳期乳腺炎的首選；同時，越來越多的醫(yī)師傾向于在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合使用中藥制劑和中醫(yī)療法以提高該病癥的治療效果。本研究采用循證醫(yī)學原理，對既往發(fā)表的符合納入標準的研究進行療效的系統(tǒng)評價，旨在獲得中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合治療哺乳期乳腺炎優(yōu)勢和療效的可靠證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索國內期刊數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索年份為2000年—2017年；檢索方法：以“哺乳期乳腺炎”、“急性乳腺炎”為主題詞，“中藥”、“中醫(yī)”、“中西醫(yī)”、“中西藥”、“西藥”或“西醫(yī)”為關鍵詞進行檢索。

1.2 文獻納入標準 （1）研究類型為中醫(yī)（藥）或中西醫(yī)聯(lián)合治療哺乳期乳腺炎的隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法。（2）患者為中國人群，年齡在20～45歲，產(chǎn)后90天內且處于哺乳期。（3）患者符合哺乳期乳腺炎診斷標準[3]：①急性炎癥型：乳房腫痛、有硬結，在排除機體其他感染情況下出現(xiàn)以下任一癥狀：體溫≥37.3℃；乳房局部形成紅斑且伴（不伴）皮膚溫度升高；機體炎癥表現(xiàn)（流感樣表現(xiàn)及全身不適）；白細胞總數(shù)或中性粒細胞比例升高。②乳汁淤積型：乳房腫痛、有硬結，但無乳房局部紅斑、發(fā)熱、畏寒等炎癥表現(xiàn)，血常規(guī)白細胞總數(shù)或中性粒細胞數(shù)偏向正常。（4）干預措施：試驗組采用中醫(yī)（藥）療法或中西醫(yī)聯(lián)合治療，對照組單純采用西醫(yī)（藥）療法治療。其中中醫(yī)（藥）療法包括內治法、外治法及內外兼治法。（5）結局指標：采用有效率作為結局指標。依照臨床實際，將痊愈、有效、顯效、好轉等信息均判定為有效，其他情況均為無效；在分析過程中比較合并各研究組的有效率。

1.3 文獻排除標準 （1）研究結果未公開發(fā)表；（2）研究為非隨機對照試驗，或未提及隨機設計，或未半隨機對照設計；（3）所納入研究未提及診斷標準（或依據(jù)），或研究對象不符合1.2中的診斷標準；（4）組間均衡性較差，無可比性；（5）重復發(fā)表的文獻、研究病例數(shù)不足、數(shù)據(jù)描述不完整或無法提取數(shù)據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)提取及質量評價 （1）數(shù)據(jù)提?。河?名研究者按照研究納入、排除標準進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，并對數(shù)據(jù)進行交叉核對，若出現(xiàn)分歧，則由雙方討論或第三者協(xié)助解決。數(shù)據(jù)提取內容：①納入研究基本情況：文題、作者、發(fā)表時間、發(fā)表期刊；②研究對象基本資料：組別病例數(shù)、年齡、既往史等；③治療措施具體方法、治療時間等；④結局指標。（2）質量評價：所納入的研究按照Cochrane手冊進行質量評價。評價內容：①隨機方法正確與否；②分配隱藏與否；③采用盲法與否；④對退出（或失訪）的描述要包括失訪人數(shù)和原因；⑤采用意向治療分析與否；⑥基線數(shù)據(jù)的可比性。完全滿足，則發(fā)生偏倚的可能性最小，文獻評級為A；部分滿足，文獻評級為B；完全不滿上述標準，文獻評級為C。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件進行Meta分析。分類變量采用相對危險度（RR）為效應指標，各效應指標均給出其點估計值和95%可信區(qū)間（CI）。各研究結果間的統(tǒng)計學異質性采用χ2檢驗進行評估（檢驗水準：α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若納入的各研究同質（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應模型進行 Meta分析；若納入的各研究存在異質性（P＜0.1，I2＞50%），則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型計算合并統(tǒng)計量；若各研究間存在明顯的臨床異質性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。各研究結果的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進行描述分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共獲得相關文獻286篇，其中 CNKI（167篇）、萬方數(shù)據(jù)庫（91篇）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（28篇）。經(jīng)過閱讀文題、摘要和全文，根據(jù)研究目的、納入標準和排除標準進行篩選，剔除重復文獻后，最終納入符合標準的文獻31篇[4-34]，共4013例研究對象，其中干預組2224例，對照組1789例。31篇納入文獻均提及隨機分組，其中8篇對隨機分組方法作了描述[9，16，23，26-27，31，33-34]；所有納入的文獻均未提及盲法及分配隱藏，未描述退出或失訪的個案。9篇文獻評分為B級，22篇文獻評分為C級。納入文獻的基本情況見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 中醫(yī)及中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療比較 圖1 顯示：χ2=100.61，I2=70%，P＜0.1，故認為納入的31篇研究文獻具有明顯的異質性，因此采用隨機效應模型進行分析。31項研究合并效應值RR=1.21，95%CI：1.16～1.27，合并效應 Z=8.72，P＜0.01，故認為中醫(yī)及中西醫(yī)聯(lián)合治療哺乳期乳腺炎療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。但是，31項研究間存在明顯異質性，因此需進行亞組分析已確定異質性來源。根據(jù)治療方法的差異，按照以下3個因素進行分析：中藥內服治療與單純西醫(yī)治療，中藥內服聯(lián)合其他中醫(yī)療法（中藥外敷、針刺、手法疏通）與單純西醫(yī)治療，中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療。

表1 納入研究的31篇文獻基本特征

圖1 中醫(yī)及中西醫(yī)聯(lián)合治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率的meta分析

圖2 中藥內服治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率的meta分析

2.2.2 中藥內服治療與單純西醫(yī)治療比較 共納入文獻 5 篇[9-10，12，21，32]，包括 855 例研究對象，其中干預組549例，對照組306例。固定效應模型分析顯示中藥內服治療與單純西醫(yī)治療之間差異有統(tǒng)計學意義（RR=1.20，95%CI：1.13～1.27，P＜0.00001），見圖2；漏斗圖分析結果顯示：圖形散點呈非對稱性分布，考慮存在發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 中藥內服治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率漏斗圖

圖4 中藥內服聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率Meta分析

2.2.3 中藥內服聯(lián)合其他中醫(yī)療法（中藥外敷、針刺、手法疏通）與單純西醫(yī)治療比較 共納入文獻9篇[4，6，11，13-14，16-17，22-23]，包括 872 例研究對象，其中干預組437例，對照組435例。隨機效應模型分析顯示中藥內服+其他中醫(yī)療法治療與單純西醫(yī)治療之間差異有統(tǒng)計學意義 （RR=1.17，95%CI：1.08～1.27，P=0.0001），見圖4；漏斗圖分析結果顯示：圖形散點呈非對稱性分布，考慮存在發(fā)表偏倚，見圖5。

圖5 中藥內服聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率漏斗圖

2.2.4 中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療比較 共納入文獻 14 篇[5，7，15，19，24-31，33-34]，包括 1725 例研究對象，其中干預組889例，對照組836例。隨機效應模型分析顯示中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療之間差異有統(tǒng) 計 學 意 義 （RR=1.27，95%CI：1.19 ～1.35，P ＜0.00001），見圖6；漏斗圖分析結果顯示：圖形散點呈非對稱性分布，考慮存在發(fā)表偏倚，見圖7。

3 討論

中醫(yī)認為“不通則痛，不榮則痛”，針對哺乳期乳腺炎的發(fā)生原因，治療的關鍵在“通”[2]。如張金華等[35]以“通”為原則治療郁滯期患者，以清熱配合通乳、消積、疏滯、散瘀、活血之藥可顯著提高療效。張瑞豐等[36]則認為陽明積熱是發(fā)病的關鍵，采用清瀉消癰湯（含金銀花、瓜蔞、連翹、梔子、蒲公英、黃芩、枳實、穿山甲等）可有效清解陽明積熱，促進乳癰緩解。此外，中藥外敷及熏蒸、手法推拿、針灸、內外兼治療等方法，對緩解患者癥狀、預后改善方面均有一定效果。

本研究納入31項中醫(yī)或中西醫(yī)治療效果的隨機對照試驗，并按照治療方法分為中藥內服治療與單純西醫(yī)治療比較、中藥內服聯(lián)合其他中醫(yī)療法（中藥外敷、針刺、手法疏通）與單純西醫(yī)治療比較、中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療比較。分析結果顯示，相比于單純西醫(yī)治療，上述治療方法均表現(xiàn)出了不同程度的優(yōu)勢。然而，針對以上結論的解釋及未來推廣仍需商榷，具體原因如下：

圖6 中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率Meta分析

圖7 中西醫(yī)聯(lián)合治療與單純西醫(yī)治療哺乳期乳腺炎臨床總有效率漏斗圖

（1）診斷與療效判定標準在納入本研究的31篇文獻中，不同研究者對于病例的診斷標準和療效判定標準制定不盡相同，標準來源涵蓋醫(yī)學教材、疾病診療指南、專著等。此外，中醫(yī)藥臨床研究往往對研究對象的納入和排除標準缺乏重視，導致研究設計不夠嚴謹。上述問題必然會對研究資料在一致性和重復性方面造成影響，進而導致本研究的論證強度減弱。因此，建議各研究者在今后開展相關研究時盡量采用統(tǒng)一的診斷標準和指標，完善研究設計，以利于研究深入、重復和交流。

（2）文獻質量本研究中的31篇文獻質量不高，其中9篇評分為B級，22篇為C級。影響文獻質量的主要方面有：一是樣本量選擇，所有文獻均未報告樣本量依據(jù)；二是隨機方法，雖然所有文獻均提及了隨機分組，但僅有8篇文獻對隨機方法進行了描述，所有文獻均未提及盲法，均未實行分配隱藏及意向性分析。三是病例隨訪，所有文獻均未對脫落和失訪的病例進行單獨說明，亦缺乏相應的隨訪結果描述。受限于研究條件，筆者并未針對納入文獻與原作者核對研究質量。綜上，筆者認為納入的31項研究的方法學質量并不理想。

（3）發(fā)表偏倚本研究中所繪制的倒漏斗圖均表現(xiàn)為不對稱，這主要是與文獻的發(fā)表偏倚和方法學質量偏低有關。此外，納入的31項研究均報告的陽性結果，陰性結果可能未發(fā)表，這勢必會導致嚴重的發(fā)表偏倚。

（4）干預方式多樣在本研究中，干預組采用的干預方式包括中藥內服、中藥外敷、針刺等10余種治療方法，且每種方法所運用的藥劑種類、劑量、療程、制藥及給藥方法亦不統(tǒng)一。上述問題導致納入研究的干預變異較大，研究結果間缺乏可比性，這將增大對結果的解釋難度。

（5）不良反應每種治療方法并不絕對安全，中醫(yī)藥亦是如此，一樣會出現(xiàn)不良反應。然而，納入的大多數(shù)文獻均未對中醫(yī)藥治療的不良反應和藥物間相互作用進行描述。目前，對于中醫(yī)藥治療和藥物間相互作用的研究尚比較缺乏，因此對治療的安全性還需要進一步的研究以提供證據(jù)。

綜上所述，對于哺乳期乳腺炎患者，中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合療法較單純的西醫(yī)治療方法具有一定優(yōu)勢。但受限于當前研究納入文獻的質量、發(fā)表偏倚、不良反應及隨訪資料缺乏等因素，尚不能認為有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)支持中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合療法優(yōu)于其他療法。因此，未來的中醫(yī)藥臨床研究者應嚴格試驗設計，遵循循證醫(yī)學原則和臨床試驗管理規(guī)范，科學開展臨床隨機對照研究，為中醫(yī)藥治療哺乳期乳腺炎的臨床療效和安全性提供確切證據(jù)。