尹和宅 陳會(huì)林 陳宏美 沈麗冬 趙 俊

作者單位：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院肛腸科（尹和宅、陳會(huì)林、陳宏美、沈麗冬）、腎內(nèi)科（趙?。闻d 314000）

慢性腎臟疾病未能及時(shí)有效控制則將逐漸發(fā)展為終末期腎病，而維持性血液透析是其治療的主要手段之一[1]。隨著透析技術(shù)的廣泛應(yīng)用，透析相關(guān)性便秘也隨之增加，甚至影響睡眠、生活及工作。中醫(yī)情志調(diào)護(hù)是中醫(yī)傳統(tǒng)特色治療，生物反饋治療屬非藥物治療，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院將基于中醫(yī)情志調(diào)護(hù)的生物反饋治療應(yīng)用于透析相關(guān)性便秘患者開展已多年[2]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選2017年1月—2018年6月期間在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院行血液透析的便秘患者共100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例，排除、脫落等7例，最后完成93例。此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析齡≥1年，每周血液透析2～3次，每次3～5h，病情相對(duì)穩(wěn)定；（2）符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）年齡 20～80 周歲；（4）同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行血液透析前已有便秘者；（2）經(jīng)結(jié)腸鏡檢查、排糞造影等檢查確診為器質(zhì)性便秘者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管、神經(jīng)精神系統(tǒng)等疾病患者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組接受傳統(tǒng)常規(guī)調(diào)護(hù)及治療。（1）飲食指導(dǎo)：給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷飲食，鼓勵(lì)多食富含纖維素食物；（2）建立定時(shí)排便習(xí)慣：無論患者有無便意，建議每天早餐后蹲廁5～10min；（3）適量運(yùn)動(dòng)：如慢跑、步行、太極拳等，運(yùn)動(dòng)時(shí)以微出汗為宜；（4）腹部按摩：患者取仰臥位，自行以臍為中心做順時(shí)針方向按摩，稍用力，可適當(dāng)增加腹壓，每次10～15min，每天 1～2 次；（5）提肛運(yùn)動(dòng)：每天 3 次，每次3～5min；（6）做好所用藥物的用藥指導(dǎo)。對(duì)于3天仍不排便的患者，選擇開塞露、聚乙二醇等藥物干預(yù)，必要時(shí)灌腸治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)情志調(diào)護(hù)的生物反饋治療。中醫(yī)情志調(diào)護(hù)：（1）針對(duì)患者病情及情志變化等進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助分析當(dāng)前面臨問題，采用心理疏導(dǎo)、意念導(dǎo)引等方法，改善自身異常的心理和行為；（2）多與患者交流，以傾聽為主，輔以鼓勵(lì)、勸導(dǎo)或支持等，時(shí)刻關(guān)注情志變化，主動(dòng)同情患者挫折，關(guān)心其痛苦，并在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候提出良好的指導(dǎo)性建議；（3）給予心理暗示，反復(fù)強(qiáng)調(diào)便秘的可治性；（4）在生物反饋治療前強(qiáng)調(diào)其無創(chuàng)性及有效性，治療時(shí)結(jié)合患者的音樂愛好、文化程度等，播放節(jié)奏適中、輕松、舒緩的樂曲，動(dòng)作到位后積極鼓勵(lì)；（5）指導(dǎo)患者填寫“排便登記卡”，根據(jù)排便情況實(shí)施獎(jiǎng)懲機(jī)制；（6）強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性，讓家屬積極參與并配合患者治療，及時(shí)反饋患者的情志變化。生物反饋治療：每周5次，4周為1個(gè)療程。采用加拿大Thought Technology公司的MyoTrac SA9800肌電生物反饋訓(xùn)練治療儀。首先向患者講解正常排便機(jī)理和生物反饋治療過程。將涂有潤滑劑的肌電感受器緩慢插入肛門，電極片貼于髂前上棘皮膚處，指導(dǎo)患者識(shí)別屏幕上的肌電曲線，收縮肛門時(shí)使用盆底肌及提肛肌，臀部及大腿肌肉不能同時(shí)用力，頻率強(qiáng)度（25～75）Hz，電流強(qiáng)度（0～100）mA，以患者自覺盆底肌肉有跳動(dòng)感而無疼痛為準(zhǔn)，先單純電刺激10min，后肌電觸發(fā)電刺激10min，隨后開始Kegel訓(xùn)練，按屏幕給出的壓力梯形波收縮和放松盆底肌，以便掌握正確的盆底肌運(yùn)動(dòng)規(guī)律，每次訓(xùn)練20min。治療結(jié)束，囑患者按上述收縮模式自行盆底肌鍛煉，每次10min，每天1～2次。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察記錄所有患者治療前及隨訪1個(gè)月后排便間隔、糞便性狀、排便困難需用力排便、排便不盡感、肛門阻塞感等臨床癥狀，并分別行肛管測壓檢查及評(píng)估患者生活質(zhì)量。臨床癥狀評(píng)分根據(jù)排便間隔、糞便性狀、排便困難需用力排便、排便不盡感、肛門阻塞感5項(xiàng)不同情況分別評(píng)分[5]。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：2天以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時(shí)通暢，短期無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：3天以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢；未愈：癥狀無改善[4]?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 觀察組45例，男17例，女 28 例；平均年齡（62.7±17.9）歲；平均透析齡（18.1±11.2）個(gè)月。便秘時(shí)間（9.8±4.4）個(gè)月。對(duì)照組48例，男 19例，女 29例；平均年齡（58.3±15.8）歲；平均透析齡（15.9±9.5）個(gè)月；便秘時(shí)間（11.1±6.3）個(gè)月。兩組資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3.2 臨床療效比較 治療后隨訪1個(gè)月，觀察組總有效率（91.1%）高于對(duì)照組（70.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3.3 兩組透析相關(guān)性便秘患者治療前后便秘癥狀評(píng)分變化比較 治療后兩組患者便秘癥狀評(píng)分均較治療前降低，觀察組各癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

3.4 兩組透析相關(guān)性便秘患者治療前后肛管測壓指標(biāo)比較 治療后兩組患者直腸靜息壓及最大收縮壓均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組患者直腸靜息壓及最大收縮壓明顯高于對(duì)照組，初次排便感容量及直腸肛門抑制反射容量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組透析相關(guān)性便秘患者臨床療效比較[例（%）]

3.5 不良反應(yīng)或并發(fā)癥 治療過程中所有患者均無肛門麻木不適、肛門失禁等不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組透析相關(guān)性便秘患者治療前后便秘癥狀評(píng)分變化比較（分，±s）

表2 兩組透析相關(guān)性便秘患者治療前后便秘癥狀評(píng)分變化比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；對(duì)照組：常規(guī)調(diào)護(hù)治療，觀察組：對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)情志調(diào)護(hù)的生物反饋治療

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后例數(shù)45排便間隔 糞便性狀 排便困難需用力排便 排便不盡感 肛門阻塞感 癥狀總積分1.90±1.17 0.89±0.93*△1.99±1.23 0.72±0.67*△2.01±1.35 1.23±1.01*△2.31±1.39 1.17±1.24*△1.92±1.16 0.81±0.76*△10.13±4.18 4.82±2.76*△48 1.88±1.15 1.41±1.02*1.86±1.20 1.36±1.14*1.97±1.27 1.85±1.11*2.16±1.32 1.98±1.35*1.81±1.10 1.68±1.06*9.68±3.79 8.28±3.42*

表3 兩組透析相關(guān)性便秘患者治療前后肛管測壓值變化比較（±s）

表3 兩組透析相關(guān)性便秘患者治療前后肛管測壓值變化比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；對(duì)照組：常規(guī)調(diào)護(hù)治療，觀察組：對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)情志調(diào)護(hù)的生物反饋治療

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后直腸肛門抑制反射容量（mL）肛管靜息壓（mmHg） 最大收縮壓（mmHg） 初次排便感容量（mL）例數(shù)45 40.11±13.20 53.79±14.01*△104.49±23.52 122.14±28.16*△70.12±17.55 55.72±15.86*△18.44±7.87 15.03±6.54*△48 42.21±12.12 47.87±13.36*99.32±20.51 110.02±24.73*66.67±15.70 62.54±14.54*20.91±8.95 18.16±7.31*

4 討論

便秘有功能性和器質(zhì)性原因，而血透相關(guān)性便秘大多為功能性便秘。對(duì)于功能性便秘，除飲食指導(dǎo)和適量運(yùn)動(dòng)外，臨床上主要采取口服瀉藥、灌腸等方法治療[7-9]，但血透相關(guān)性便秘患者長期口服瀉藥會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)于透析患者大多又有手術(shù)禁忌，手術(shù)后亦存在腹瀉、復(fù)發(fā)、長遠(yuǎn)療效不確切等問題[10-11]，故選擇合適的治療方法尤為重要。

中醫(yī)認(rèn)為便秘雖在大腸，但與臟腑、氣血、神志皆有密切的關(guān)系，與現(xiàn)代生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相符，現(xiàn)代研究也認(rèn)為便秘與情志因素密切相關(guān)[12]，改善便秘、失眠等相關(guān)癥狀將改善患者的生活質(zhì)量[13]。中醫(yī)情志調(diào)護(hù)是以中醫(yī)情志理論為基礎(chǔ)，以言語開導(dǎo)和心理暗示為主要手段，通過心理疏導(dǎo)、意念導(dǎo)引等方法，促使機(jī)體氣機(jī)通達(dá)，氣血調(diào)和，達(dá)到旺氣血協(xié)臟腑之功效，使病人放下思想包袱，減少各種負(fù)面情緒與行為。因此在治療過程中配合中醫(yī)情志調(diào)護(hù)，可有效提高患者對(duì)治療的依從性。只要患者主觀上接受，中醫(yī)情志調(diào)護(hù)可反復(fù)進(jìn)行。

肛門生物反饋治療被認(rèn)為是治療功能性便秘的首選。它通過糾正病理性盆底肌、括約肌的矛盾運(yùn)動(dòng)，從而提高排便時(shí)控制這些肌肉的能力及協(xié)調(diào)性。本研究中觀察組血液透析便秘患者治療后直腸靜息壓、最大收縮壓均較治療前提高（P＜0.05），初次排便感容量、直腸肛門抑制反射容量均較治療前降低（P＜0.05），明顯改善便秘臨床癥狀（P＜0.05），改善效果也較對(duì)照組明顯（P＜0.05），與 Norton[14]、井松梅等[15]研究相符，生物反饋訓(xùn)練可以明顯緩解便秘患者的臨床癥狀。

維持性血液透析和便秘相互關(guān)聯(lián)，相互影響，血透患者心理顧慮多，加上便秘因素的影響，更易引起情志異常。醫(yī)務(wù)人員正確的心理疏導(dǎo)，耐心的健康教育，良好的態(tài)度及科學(xué)的治療方法對(duì)提高其療效有著極大的幫助。本研究中在中醫(yī)情志調(diào)護(hù)的基礎(chǔ)上行生物反饋訓(xùn)練，觀察組便秘總有效率91.1%明顯高于對(duì)照組的70.8%（P＜0.05），排便間隔、糞便性狀等便秘臨床癥狀得到有效改善，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。