羅 赟費 駿 石仕元 胡金平 曹天一

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（杭州 310003）

目前脊柱結(jié)核行手術(shù)治療已形成共識[1-2]。老年患者多合并骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致螺釘把持力不足，螺釘脫出，內(nèi)固定失效，目前臨床上多采取增加固定節(jié)段以達(dá)到加強(qiáng)內(nèi)固定強(qiáng)度的目的，但長節(jié)段固定會造成更大手術(shù)創(chuàng)傷、脊柱活動度降低以及日常生活能力下降等，因此需要更短更穩(wěn)定的脊柱結(jié)核內(nèi)固定系統(tǒng)。本研究將經(jīng)皮質(zhì)骨軌跡[3]（cortical bone trajectory，CBT）置釘技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)椎弓根軌跡（Traditional trajectory，TT）置釘技術(shù)運用于老年腰椎結(jié)核手術(shù)患者，療效明顯。本文回顧分析2014年1月—2016年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行雙系統(tǒng)固定技術(shù)治療的32例老年腰椎結(jié)核患者的病例資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組納入老年腰椎結(jié)核患者32例，男17例，女15例；其中骨破壞單椎體8例，雙椎體20例，大于三椎體4例；年齡65～87歲，平均（74.2±6.8）歲；病程 1 年以上，平均（17.6±3.7）個月。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）符合《骨與關(guān)節(jié)結(jié)核》[4]診斷為腰椎結(jié)核；（3）手術(shù)指征[5]明確：有較大的椎旁寒性膿腫，椎體空洞，空洞壁硬化，存在較大死骨和經(jīng)久不愈的竇道；有明顯神經(jīng)受壓癥狀者；脊柱存在畸形及結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定者；（4）未行抗癆治療，術(shù)后隨訪1年且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動性肺結(jié)核及合并其他部位結(jié)核患者；（2）多耐藥及耐多藥患者。

圖1 老年腰椎結(jié)核患者手術(shù)前后影像學(xué)資料

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）常規(guī)治療：抗結(jié)核治療：入院即予HRZE（異煙肼 0.3g/天，利福平 0.45～0.6g/天，乙胺丁醇0.75g/天，吡嗪酰胺1.0～1.5g/天）抗結(jié)核治療3～4周[4]；有骨質(zhì)疏松癥的患者，予鈣劑+維生素D；有系統(tǒng)合并癥者請相關(guān)科室會診協(xié)助對癥治療；（2）手術(shù)時機(jī)與方案：抗癆周期至少3周以上，體溫連續(xù)3天≤38℃，血沉≤60mm/h且呈持續(xù)性下降，白蛋白≥30g/L，血紅蛋白≥100g/L，心肺功能耐受手術(shù)[6]。根據(jù)患者影像學(xué)檢查的病變節(jié)段、范圍，采取一期后路CBT聯(lián)合TT內(nèi)固定+前路病灶清除+取自體髂骨植骨融合術(shù)治療[5]。

2.2 治療方法 患者均在氣管插管全麻下手術(shù)，先俯臥位，以病椎為中心，先后路正中切口，暴露病椎及其上、下各1節(jié)段椎體后關(guān)節(jié)突，X線透視定位后，在病變椎體上、下1節(jié)段按照TT進(jìn)釘法置釘，進(jìn)釘點選在橫突中點水平連線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點，保持螺釘與終板平行，與矢狀面成10～20°的內(nèi)傾角，打入適宜長度的螺釘至椎體前1/3；在病變節(jié)段椎體中，按照CBT置釘法置釘，進(jìn)釘點位于上關(guān)節(jié)突中央的垂線與橫突下方1mm處水平線的交點，使用磨鉆開槽，進(jìn)釘方向在矢狀位上向頭端傾斜，在橫斷面上向外傾斜，頭傾角約10～15°，外傾角約25～30°置入至超過椎體后緣連線即可[7-8]。X線透視下見螺釘位置良好，分別取合適長度的鈦棒塑形后固定于螺釘尾，擰緊固定螺釘，沖洗創(chuàng)口，放置負(fù)壓引流管，縫合皮膚（山東威高 140185189、160901338）。再取半側(cè)臥位（椎體破壞嚴(yán)重、膿腫較多一側(cè)），腹膜外入路行病灶清除+取自體髂骨植骨融合，暴露病椎椎體及椎間盤，刮除椎間盤及破壞的骨組織，保留部分椎體前緣，清理植骨床，反復(fù)PVP、生理鹽水、異煙肼溶液沖洗清創(chuàng)。測量骨缺損長度，修正植骨塊，表面混合鏈霉素后嵌入打壓植入椎體骨缺損部位，逐層縫合[9]。

術(shù)后常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)抗癆方案：異煙肼0.3g/天，利福平0.45g/天，吡嗪酰胺1.0～1.5g/天，持續(xù)治療3～6個月；異煙肼0.3g/天，利福平0.45g/天，乙胺丁醇0.75g/天，持續(xù)治療9個月。術(shù)后平均臥床（1.7±0.8）周，術(shù)后1～2周佩戴支具下地活動，支具佩戴4～6個月。

2.3 觀察指標(biāo) （1）記錄手術(shù)時間及出血量等；（2）記錄術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪時結(jié)核中毒癥狀（盜汗、低熱、乏力、體重下降、疼痛等），疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）[10]，F(xiàn)rankel脊髓損傷分級[11]，術(shù)前與末次隨訪的Oswestry功能障礙指數(shù)[12]；（3）術(shù)前、術(shù)后每個月復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能等；（4）術(shù)前、術(shù)后2周及術(shù)后每3個月復(fù)查X線、CT、MRI觀察Cobb角變化、植骨融合及新的膿腫形成情況。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，數(shù)據(jù)兩兩比較采用t檢驗，F(xiàn)rankel分級采用秩和檢驗，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)及術(shù)后隨訪情況 本組32例患者手術(shù)時間 248～326min，平均（273.3±15.2）min；出血量 200～700mL，平均（336.4±64.2）mL。術(shù)后隨訪時間：12～18個月，平均（17.6±3.7）個月。32例患者使用抗癆藥物后3～4周，結(jié)核中毒癥狀均不明顯。

3.2 術(shù)前與術(shù)后VAS疼痛評分、Cobb角及Oswestry功能障礙指數(shù)比較 VAS評分術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=18.235，P＜0.05）。術(shù)后 2 周與末次隨訪比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.799，P＞0.05）。Cobb角術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.171，P＜0.05）。術(shù)后與末次隨訪比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.700，P＞0.05）。Oswestry 功能障礙指數(shù)術(shù)前與末次隨訪比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.854，P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪VAS評分及Cobb角、Oswestry功能障礙指數(shù)比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪VAS評分及Cobb角、Oswestry功能障礙指數(shù)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；VAS：疼痛視覺模擬評分

時間術(shù)前術(shù)后2周末次隨訪VAS評分（分）5.0±0.7 2.3±0.4*2.1±0.4*Cobb 角（°）17.8±5.6 4.4±2.7*4.8±2.2*Oswestry功能障礙指數(shù)（分）65.8±25.7-13.5±6.1*

3.3 術(shù)前與術(shù)后脊髓損傷Frankel分級比較 Frankel脊髓損傷分級術(shù)前A級0例，B級2例，C級8例，D級18例，E級4例，術(shù)后A級0例，B級0例，C級0例，D級7例，E級25例。末次隨訪與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.05，P＜0.01）。

3.4 臨床治愈情況 術(shù)后2～3個月，30例血沉降至正常，平均（2.3±0.4）個月；CRP降至正常，平均（2.6±1.2）個月；MRI均未示明顯椎旁膿腫及腰大肌膿腫。至末次隨訪，32例患者CT均示植骨融合，術(shù)中平均融合（1.5±0.5）個節(jié)段，平均融合時間（5.8±1.4）個月。1例切口竇道形成，1例MR提示腰大肌結(jié)核性膿腫形成，均行調(diào)整用藥、局部置管引流后治愈。其它并發(fā)癥如貧血、低蛋白、藥物性肝損、肺部感染等，予內(nèi)科治療后緩解。至隨訪結(jié)束，均達(dá)結(jié)核臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)[13]。內(nèi)固定無明顯松動。典型病例見插頁圖1。

4 討論

老年腰椎結(jié)核的臨床特點早期以局部腰痛為主，容易以“腰椎間盤突出癥、腰椎骨折”等老年病治療，文獻(xiàn)統(tǒng)計老年腰椎結(jié)核早期失診誤診率可達(dá)30%[14-15]。本次收納研究的32例患者中僅有3例（9.4%）主訴有不同程度的結(jié)核中毒癥狀，但脊髓損傷Frankel分級在E級以上的28例占87.5%。從影像學(xué)檢查上看，病變以椎體、椎間隙破壞，椎旁膿腫形成，破壞呈侵蝕性、溶骨性，椎間隙消失為特點，膿腫以局限于腰大肌居多[15]。實驗室檢查，術(shù)前ESR及CRP均有不同程度的升高，但缺乏特異性，但可作為抗癆療效的主要觀察指標(biāo)，規(guī)范化抗癆3周以上，呈兩者進(jìn)行性下降即可手術(shù)[6]。

由于脊柱結(jié)核對椎弓根的破壞較少，主要累及椎體前中柱，而CBT病椎固定時螺釘置入的深度一般在椎體后緣連線前后，對椎體前中柱結(jié)構(gòu)涉及較少，從而降低了在病椎置釘造成感染擴(kuò)散的風(fēng)險[16]。從置釘方法上，CBT螺釘相較于傳統(tǒng)的椎弓根螺釘而言，螺釘以矢狀位由尾端向頭端，軸位由中向側(cè)的方向置入椎弓根，增加螺釘與椎弓根內(nèi)皮質(zhì)骨接觸面積，釘?shù)纼?nèi)骨小梁密度較傳統(tǒng)椎弓根置釘軌跡更大，從而加強(qiáng)螺釘對骨性結(jié)構(gòu)的把持力[17]。王洋等[18]應(yīng)用CBT螺釘技術(shù)進(jìn)行腰椎內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松腰椎退變性疾病，療效滿意，也證明CBT螺釘對本次研究中的老年骨質(zhì)疏松患者的可行性及安全性。

本研究采用皮質(zhì)骨螺釘聯(lián)合傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定為雙系統(tǒng)多維度固定。在病椎采取CBT螺釘釘棒固定，對病椎上下各一椎體行傳統(tǒng)椎弓根螺釘釘棒固定，由于CBT螺釘置釘位置更偏內(nèi)下，在同一椎弓根區(qū)域內(nèi)兩套釘棒系統(tǒng)互不絞鎖，可形成雙系統(tǒng)固定，分散單一釘棒系統(tǒng)在脊柱活動時的受力，降低釘棒斷裂脫出的風(fēng)險，減少矯正角度的丟失，同時由于雙系統(tǒng)固定的點面不同，可多維度地對脊柱進(jìn)行牢固固定，比單一釘棒系統(tǒng)具有更高的立體穩(wěn)定性，增加內(nèi)固定的強(qiáng)度，本研究中所有病例均無內(nèi)固定松動及失效，取得良好的臨床效果。

對于老年脊柱結(jié)核患者，為獲得脊柱重建的穩(wěn)定性，多采用固定病椎上下至少兩個正常節(jié)段[19]。本研究雖只固定病椎上下各1個正常椎體，結(jié)果顯示，Cobb角丟失較?。≒＜0.05），可見該系統(tǒng)雖行短節(jié)段固定但仍具有較高的生物力學(xué)穩(wěn)定性，同時短節(jié)段的固定保持了脊柱良好的活動度，Oswestry功能障礙指數(shù)得到明顯的改善（P＜0.05），大大降低了因為長節(jié)段固定發(fā)生臨椎病的概率[19]。此外，減少固定節(jié)段，理論上減少組織損傷和出血量，以利于手術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)皮質(zhì)骨軌跡聯(lián)合傳統(tǒng)椎弓根軌跡置釘技術(shù)臨床療效明顯，適合老年腰椎結(jié)核手術(shù)患者。