施添霖 朱金土 卞 英彭麗娟

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)整形美容科（杭州310006）；2浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)療美容培訓(xùn)部（杭州 310000）

增生性瘢痕是較為常見的皮膚纖維化疾病，臨床表現(xiàn)為增生性瘢痕區(qū)域與周緣正常皮膚界限明顯，逐漸增厚、變硬[1]。目前較多采用的治療方法有手術(shù)治療、藥物治療、激光治療等，但治療時(shí)間長(zhǎng)、療效欠佳、治療不徹底且易反復(fù)。浙江省中醫(yī)院整形美容科采用點(diǎn)陣CO2激光與生肌玉紅膏聯(lián)合治療增生性瘢痕，取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年10月—2017年10月浙江省中醫(yī)院收治的增生性瘢痕患者52例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各26例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《瘢痕整形美容外科學(xué)》[2]中關(guān)于增生性瘢痕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18歲；（3）近2個(gè)月內(nèi)未接受對(duì)增生性瘢痕的相關(guān)治療者；（4）意識(shí)清晰，患者知情，且已自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、哺乳期女性；（2）對(duì)本研究所用藥物過敏者；（3）合并全身系統(tǒng)性疾病者；（4）在治療前2個(gè)月內(nèi)，接受過維甲酸類、四環(huán)素類藥物治療者或接受過皮質(zhì)內(nèi)固醇治療者。

2 方法

2.1 治療方法 研究組應(yīng)用點(diǎn)陣CO2激光（科英KL型二氧化碳激光治療機(jī)）聯(lián)合生肌玉紅膏（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，批號(hào)Z11021000，規(guī)格：12g/盒）治療。點(diǎn)陣 CO2激光實(shí)施如下：（1）準(zhǔn)備工作：①治療前對(duì)增生性瘢痕區(qū)域進(jìn)行拍照，詳細(xì)告知患者激光治療全過程，并簽訂協(xié)議書；②參數(shù)設(shè)置：點(diǎn)陣模式，能量30～50mj/cm2，根據(jù)患者情況調(diào)整參數(shù)；③術(shù)前使用復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)增生性瘢痕區(qū)域進(jìn)行局部麻醉，封包40min后可清潔皮膚，行常規(guī)消毒。（2）實(shí)施階段：根據(jù)增生性瘢痕外形選擇儀器擬掃描圖形，如增生性瘢痕區(qū)域面積過大且凹凸不平，則應(yīng)先對(duì)瘢痕周緣組織行間斷氣化治療，輕磨瘢痕周緣組織，使之變成小角度的平緩斜面，如增生性瘢痕在眼、口附近，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整能量，磨削2～3次，在每次磨削結(jié)束后，使用無(wú)菌棉簽蘸取生理鹽水擦拭所治療瘢痕區(qū)域，清理表面皮膚碎屑，當(dāng)此區(qū)域皮膚呈粉紅色、至真皮乳頭層出現(xiàn)小出血點(diǎn)、較治療前平整即可。在氣化治療后，以激光光束焦點(diǎn)距離間隔0.1cm，規(guī)則排列呈點(diǎn)陣狀打孔，創(chuàng)面結(jié)痂后每天取適量濃度為0.5%碘伏外涂，待此治療區(qū)域創(chuàng)面愈合后，再行間隔部位治療。如增生性瘢痕較為嚴(yán)重，則可根據(jù)實(shí)際瘢痕情況調(diào)整治療強(qiáng)度。（3）激光后處理：對(duì)照組外涂抗生素軟膏，研究組在此基礎(chǔ)上再外涂生肌玉紅膏，1次/天，按摩5min，保持創(chuàng)面干凈、干燥。且治療區(qū)域嚴(yán)格防曬。治療6個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo) （1）采用溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）[3]評(píng)定兩組瘢痕嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度4方面。此量表分值為0～15分，分值越高代表瘢痕越嚴(yán)重。（2）采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。（3）臨床癥狀改善時(shí)間：觀察并記錄兩組瘙癢感與刺痛消失時(shí)間，瘢痕厚度、瘢痕質(zhì)地、充血改善時(shí)間。（4）觀察并記錄兩組患者治療期間持續(xù)性潮紅、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、水腫、潰瘍、感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)VSS總分值與臨床癥狀改善情況評(píng)價(jià)兩組臨床療效。顯效：VSS總分值改善≥60%，臨床癥狀基本消失，增生性瘢痕組織厚度、柔軟度與周圍正常皮膚接近，且色澤、血管分布與周圍正常皮膚并無(wú)差異。有效：VSS總分值改善≥20%且＜60%，臨床癥狀明顯緩解，增生性瘢痕組織厚度、柔軟度與治療前比較明顯好轉(zhuǎn)，且色澤、血管分布較治療前明顯改善。無(wú)效：VSS總分值改善＜20%，臨床癥狀基本消失，增生性瘢痕組織厚度、柔軟度與治療前比較明顯好轉(zhuǎn)，且色澤、血管分布較治療前明顯改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，符合正態(tài)分布，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。意義（P＞0.05），治療后兩組VEGF與TGF-β水平與治療前比較均降低（P＜0.05），且治療后研究組VEGF與TGF-β水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組增生性瘢痕患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組增生性瘢痕患者VEGF與TGF-β水平比較（μg/L，±s）

表2 兩組增生性瘢痕患者VEGF與TGF-β水平比較（μg/L，±s）

注：與同組治療前后比較，*P＜0.05；與治療后對(duì)照組比較，△P＜0.05；研究組應(yīng)用點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合生肌玉紅膏治療；對(duì)照組單純使用CO2激光進(jìn)行治療；VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；TGF-β：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β

組別研究組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后例數(shù)26 VEGF TGF-β 635.54±45.72 472.51±35.94*△890.58±20.51 740.36±16.82*△26 636.21±45.28 536.71±39.81*889.98±20.49 810.85±18.43*

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般情況比較 研究組26例，男19例，女 7例，年齡 20～29歲，平均（24.36±2.12）歲，病程 2～19個(gè)月，平均（12.51±2.73）個(gè)月；對(duì)照組 26 例，男 18例，女 8例，年齡 21～30歲，平均（24.33±2.17）歲，病程 2～20 個(gè)月，平均（12.48±2.77）個(gè)月，對(duì)比兩組臨床資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者臨床療效比較 研究組總有效率為88.46%，對(duì)照組總有效率為65.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3.3 兩組患者血清VEGF與TGF-β水平比較 治療前兩組VEGF與TGF-β水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

3.4 兩組患者VSS量表評(píng)分比較 治療前兩組VSS量表各項(xiàng)分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組VSS量表各項(xiàng)分值與治療前比較均降低（P＜0.05），且研究組各項(xiàng)分值均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

3.5 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間比較 研究組瘙癢感、刺痛、瘢痕厚度、瘢痕質(zhì)地、充血情況改善時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

3.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組2例出現(xiàn)持續(xù)性潮紅，未經(jīng)治療1周內(nèi)均自行好轉(zhuǎn)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.080，P=0.149）。

表3 兩組增生性瘢痕患者VSS量表評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組增生性瘢痕患者VSS量表評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05；研究組應(yīng)用點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合生肌玉紅膏治療；對(duì)照組單純使用CO2激光進(jìn)行治療；VSS：溫哥華瘢痕量表

組別研究組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后例數(shù)26柔軟度 血管分布 厚度 色澤 總分2.23±0.67 1.21±0.37*△1.88±0.61 1.15±0.33*△2.79±0.87 2.06±0.33*△2.03±0.63 1.02±0.26*△8.94±0.85 5.99±0.35*△26 2.22±0.68 1.77±0.56*1.89±0.59 1.58±0.44*2.81±0.85 2.40±0.43*2.01±0.65 1.49±0.46*8.92±0.81 7.24±0.52*

4 討論

臨床瘢痕類型以增生性瘢痕最為常見，目前多認(rèn)為皮膚受創(chuàng)后，在組織愈合、修復(fù)過程中出現(xiàn)過度增生，進(jìn)而導(dǎo)致增生性瘢痕[4-5]。若增生性瘢痕面積過大，往往在無(wú)形之中會(huì)帶給患者較大的精神壓力，嚴(yán)重者甚至引發(fā)其出現(xiàn)功能障礙。臨床治療增生性瘢痕療法較多，其主要作用途徑包括抑制成纖維細(xì)胞過度增殖以及抑制瘢痕組織內(nèi)血管增生[6]。研究表明，瘢痕增生與VEGF、TGF-β過度表達(dá)密切相關(guān)[7]。VEGF屬于促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，具有高度特異性，能夠促進(jìn)組織修復(fù)、組織再生、創(chuàng)傷愈合、血管形成。瘢痕組織內(nèi)VEGF表達(dá)增加能夠促進(jìn)血管增生，提供瘢痕增生所需的充分氧氣、豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，間接地促進(jìn)膠原合成、沉積[8]。TGF-β能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)與細(xì)胞分化，參與組織修復(fù)過程，瘢痕組織內(nèi)TGF-β表達(dá)增加能夠直接加速成纖維細(xì)胞大量增殖，增加膠原合成，能明顯促進(jìn)瘢痕增生與形成[9]。

表4 兩組增生性瘢痕患者臨床癥狀改善時(shí)間比較（±s）

表4 兩組增生性瘢痕患者臨床癥狀改善時(shí)間比較（±s）

注：研究組應(yīng)用點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合生肌玉紅膏治療；對(duì)照組單純使用CO2激光進(jìn)行治療

組別研究組對(duì)照組例數(shù)26 26 t P--瘙癢感（min）11.06±3.35 16.15±5.12 4.242 0.000刺痛（min）17.39±5.25 22.85±6.91 3.208 0.002瘢痕厚度（d）24.92±8.11 31.88±9.62 2.821 0.007瘢痕質(zhì)地（d）16.81±4.53 23.17±4.46 5.101 0.000充血情況（d）14.26±2.81 17.82±2.96 4.448 0.000

中醫(yī)認(rèn)為，瘢痕是由于腠理肌膚損傷、經(jīng)絡(luò)不通、營(yíng)衛(wèi)不和、氣血凝滯、痰瘀互結(jié)所致，生肌玉紅膏包含白芷、血竭、蟲白蠟、當(dāng)歸、輕粉、甘草、紫草等多種中藥成分，能有效發(fā)揮清熱利濕、涼血活血、行氣化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之功效，既能夠快速改善創(chuàng)面周圍微循環(huán)，還有利于促進(jìn)生長(zhǎng)因子水平恢復(fù)至正常狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能不斷提高，并且能夠維持創(chuàng)面上適當(dāng)濕度，可有效減少熱損傷[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，說明超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合生肌玉紅膏用于治療增生性瘢痕，可發(fā)揮協(xié)同作用，提高治療質(zhì)量，臨床效果更為可靠。治療后兩組VSS量表各項(xiàng)分值與治療前比較均降低，且研究組各項(xiàng)分值均低于對(duì)照組，說明此聯(lián)合治療方案能明顯促進(jìn)瘢痕恢復(fù)。治療后兩組VEGF與TGF-β水平與治療前比較均降低，且治療后研究組VEGF與TGF-β水平均低于對(duì)照組，說明此聯(lián)合治療方案能夠明顯降低VEGF與TGF-β水平，可能是由于點(diǎn)陣CO2激光與生肌玉紅膏均能夠有效調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子。研究組瘙癢感、刺痛、瘢痕厚度、瘢痕質(zhì)地、充血情況改善時(shí)間均低于對(duì)照組，說明此聯(lián)合治療方案能明顯縮短臨床癥狀緩解時(shí)間，進(jìn)一步抑制瘢痕增生，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合生肌玉紅膏治療增生性瘢痕，能明顯降低VEGF與TGF-β水平，有效緩解臨床癥狀，療效安全可靠。