盛 譽(yù) 潘一平 趙建明 孫 俊

作者單位：浙江省金華廣福腫瘤醫(yī)院胸外科（金華 321000）

肺癌是目前全球患病率及致死率位居首位的一種惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）約占肺癌患者的 80%[1]。對于早期NSCLC臨床治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉切除術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，對患者肺功能以及免疫功能具有著較高的要求[2]。而解剖性肺段切除能夠保留患者更多的肺組織，從而有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)[3]。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)多選用3～4個手術(shù)切口，近年來，逐漸開展單孔胸腔鏡操作技術(shù)，給患者帶來的損傷更小。本研究回顧性分析單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)對早期非小細(xì)胞肺癌近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月—2015年2月在浙江金華廣福腫瘤醫(yī)院胸外科采取單孔全胸腔鏡治療的早期非小細(xì)胞肺癌患者86例，對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者術(shù)后證實(shí)均為T1N0期且無胸膜侵犯，平均 Karnofsky評分（91.47±8.32）分，患者術(shù)后均未進(jìn)行放化療。其中行解剖性肺段切除術(shù)患者35例作為觀察組、行肺葉切除術(shù)患者51例作為對照組。研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，符合赫爾辛基醫(yī)學(xué)倫理要求，且患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》[4]，且患者病理檢測確診為非小細(xì)胞肺癌；（2）胸部CT顯示腫瘤直徑在2cm及以下；（3）CT顯示磨玻璃影中性實(shí)性成分≥50%；（4）臨床分期為T1N0期，臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參照《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》[4]；（5）Karnofsky 評分>70 分，Karnofsky 評分參照《實(shí)用腫瘤學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；（6）心、腦、肝、腎等機(jī)體功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中葉腫瘤；（2）合并嚴(yán)重疾病，無法耐受手術(shù)，或有廣泛胸膜黏連不適合進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)患者，或手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)患者；（3）出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；（4）影像學(xué)檢測為中央型肺癌患者；（5）病變距離大血管、支氣管以及心臟等不足10mm。

1.3 治療方法 兩組患者均采取雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取健側(cè)臥位，在腋前線第4或第5肋間行一長約3.5～4.5cm的切口，置入30°電視胸腔鏡，觀察是否存在廣泛胸膜黏連。術(shù)中肋骨撐開器，胸腔鏡以及手術(shù)器械均由此單孔進(jìn)出。觀察組：探查病灶部位，并明確病灶所在肺段，將目標(biāo)肺段動靜脈及其段支氣管暴露，將暴露肺段的動靜脈及其支氣管離斷。使用胸腔鏡直線切割縫合器對切除段建間裂進(jìn)行處理，若未進(jìn)行鍥形切除，則將切除的肺段進(jìn)行術(shù)中病理檢查。若檢查顯示為惡性結(jié)節(jié)且分期靠前，或病理分期偏晚但患者基礎(chǔ)情況不耐受肺葉切除，則行第12、13組淋巴結(jié)采用并行術(shù)中病理檢查。若淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移，則行肺段切除聯(lián)合縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中對目標(biāo)肺段動靜脈及其屬支應(yīng)注意分辨清楚，將需要離斷的血管和支氣管進(jìn)行解剖游離。以直線切割器或絲線結(jié)扎聯(lián)合超聲刀方式離斷目標(biāo)血管，目標(biāo)肺段支氣管以及段間裂使用直線切割縫合器進(jìn)行離斷。對照組：對病灶部位進(jìn)行探查，將病灶所在肺葉動靜脈及其葉支氣管游離并暴露，使用直線切割縫合器離斷目標(biāo)血管及支氣管，將病灶所在肺葉切除，若未行鍥形切除，則將切除的肺葉進(jìn)行術(shù)中病理檢查。若病理檢查顯示為惡性結(jié)節(jié)，則行肺葉切除聯(lián)合縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，使用直線切割縫合器離斷目標(biāo)肺葉動靜脈，對于發(fā)育不良的肺葉間裂使用直線切割器或超聲刀進(jìn)行離斷。

術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2018年3月31日，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比分析兩組患者住院期間相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥；（2）對比分析兩組患者術(shù)后1年肺功能指標(biāo)減少比率，包括用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣容積（FEV1）以及每分鐘最大通氣量（MVV）；（3）術(shù)后隨訪記錄患者局部復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；采用Kaplan-Meier法繪制兩組患者術(shù)后無進(jìn)展生存時間，采用Long-rank test分析曲線差異。

2 結(jié)果

2.1 兩者患者一般資料比較 經(jīng)比較，兩組患者各臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組單孔胸腔鏡手術(shù)患者資料比較

2.2 兩組患者住院期間相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時間較對照組明顯延長（P＜0.05），術(shù)后住院時間較對照組縮短（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量及住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后1年肺功能指標(biāo)減少比率比較觀察組患者術(shù)后1年肺功能指標(biāo)下降較對照組更明顯（P＜0.05），見表3。

表2 兩組單孔胸腔鏡手術(shù)患者住院期間相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組單孔胸腔鏡手術(shù)患者住院期間相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對照組t/χ2 值P值例數(shù)35 51--手術(shù)時間（min）134.28±23.41 115.63±27.39 3.287 0.001術(shù)中出血量（mL）129.85±32.73 119.27±31.45 1.508 0.135術(shù)后住院時間（d）7.85±1.53 8.79±1.02 3.421 0.001住院費(fèi)用（萬元）5.02±0.53 5.16±0.66 1.044 0.299并發(fā)癥[例（%）]3（8.57）13（25.49）3.923 0.048

表3 兩組單孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后1年肺功能指標(biāo)比較（%，±s）

表3 兩組單孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后1年肺功能指標(biāo)比較（%，±s）

組別觀察組對照組t/χ2 值P值例數(shù)35 51--FVC 7.84±0.92 12.53±1.45 16.923 0.000 FEV1 8.03±0.67 10.97±1.22 12.963 0.000 MVV 7.95±0.77 9.32±0.84 7.683 0.000

2.4 兩組患者無進(jìn)展生存時間比較 兩組患者術(shù)后3年隨訪無進(jìn)展生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.401，P＞0.05），見圖1。

3 討論

近年來，隨著低劑量螺旋CT在胸部體檢中的廣泛普及，肺部小結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)數(shù)升高，而在這些肺部小結(jié)節(jié)中，部分屬于早期肺癌患者[6]。對于CT懷疑早期肺癌患者，目前建議采取手術(shù)治療，胸腔鏡肺葉切除術(shù)是目前治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的常用手術(shù)方式[7]。隨著手術(shù)器械的不斷發(fā)展以及手術(shù)技巧的不斷提高，單孔胸腔鏡手術(shù)成為了可能，同時國內(nèi)外部分學(xué)者開始嘗試采取單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌[8]。單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)指的是在單孔胸腔鏡操作下，將要切除的肺段支氣管以及血管解剖出來進(jìn)行單獨(dú)的處理，最后再對肺段邊界進(jìn)行處理的一種手術(shù)方式[9]。

圖1 兩組單孔胸腔鏡手術(shù)患者無進(jìn)展生存分析

本組資料顯示，觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組（P＜0.05），但觀察組患者術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量及住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。與相關(guān)報道結(jié)果相似，解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比較，其手術(shù)操作更加復(fù)雜，由于肺段血管之間的變異以及段與段之間無明顯斷裂，因此對于肺段血管解剖更加困難，手術(shù)操作復(fù)雜同時對術(shù)者技術(shù)的要求更高，術(shù)中對切除肺段邊界的確定是手術(shù)的關(guān)鍵[10]。而在肺葉切除術(shù)中，由于存在肺裂，對于肺葉邊緣的確定較為容易。因此解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)比較，其手術(shù)時間更長[11]。而由于解剖性肺段切除術(shù)保留肺組織較多，術(shù)后肺組織容易復(fù)張，因此患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后住院時間更短，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率主要包括肺部感染、漏氣、心律失常以及肺不張等[12]。

比較兩組患者術(shù)后1年肺功能下降情況，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1年肺功能指標(biāo)下降比率低于對照組（P＜0.05）。表明胸腔鏡肺段切除術(shù)在對患者肺功能保護(hù)方面更優(yōu)，而對患者肺功能保護(hù)對于老年患者或合并慢性支氣管腫的患者更為重要，有助于此類患者生活質(zhì)量的提高[13]。分析兩組患者術(shù)后隨訪無進(jìn)展生存時間，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后隨訪無進(jìn)展生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩種手術(shù)方式對患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效無明顯差異。

綜上所述，單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌比較，手術(shù)更為復(fù)雜，但患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且兩種手術(shù)方式對患者術(shù)后遠(yuǎn)期無進(jìn)展生存時間無影響。