王白鶴 周鵬軍 孫建方

臨床資料患者，女，37歲。主因“面部發(fā)生雀斑樣皮損31年”就診?；颊?歲時面部開始出現(xiàn)黑色斑點，并逐漸增多，泛發(fā)至全身，以面頸部為著，皮疹日曬后加重。半年前無明顯誘因面中部斑點基礎上出現(xiàn)一處褐色增生物，約黃豆大，就診于當?shù)蒯t(yī)院，給予手術切除并行組織病理檢查診斷“基底細胞癌”，之后未見復發(fā)，但面部多發(fā)雀斑樣皮疹一直未消退，現(xiàn)為進一步治療來我院，患者自發(fā)病以來精神睡眠可，二便正常，體重未見明顯變化。體格檢查：一般情況較好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常，發(fā)育和智力正常。皮膚科檢查：面部及軀干上部、雙上肢皮膚干燥，可見泛發(fā)性雀斑樣皮損，褐色針尖至粟粒大，數(shù)目多，部分融合成不規(guī)則色素斑，可見白色萎縮斑點、疣狀角化及毛細血管擴張。左面部可見小片術后瘢痕(圖1a，b)。適齡結婚，育有一兒一女，配偶體健，子女均有類似皮膚表現(xiàn)。患者父母非近親結婚，其妹妹和兄長亦有相似皮膚病史。家系圖譜見(圖2)。臨床診斷：著色性干皮病。治療：囑患者避免日曬，給予遮光劑保護皮膚；同時建議其家屬詳細體格檢查，對出現(xiàn)的早期皮損給予及時保護和預防。

討論著色性干皮病(xeroderma pigmentosum，XP)是一種常染色體隱性遺傳皮膚病。該病在1870年被Kaposi首先報道，它包括7個互補型(XP-A到G)和一個變異型(XP-V)。其中 XPC在美國，歐洲和北非最常見，而XPA是日本最常見的類型[1]。XPV由DNA聚合酶G突變引起，與其他XP類型相比，XPV患者的長期生存率可能增高。

圖1a,b 面部及軀干上部、雙上肢皮膚干燥，可見泛發(fā)雀斑樣皮損，褐色針尖至粟粒大，數(shù)目多，部分融合成不規(guī)則色素斑，可見白色萎縮斑點、疣狀角化及毛細血管擴張，左面部可見小片術后瘢痕

圖2 著色性干皮病家系圖

XP患者皮膚對日光照射高度敏感。多數(shù)患者因為缺乏核酸內切酶，無法修復紫外線照射后皮膚細胞DNA的損傷，常引發(fā)抑癌基因突變，因而患者易出現(xiàn)光損傷相關疾病和皮膚惡性腫瘤。此外，20%患者因缺乏DNA聚合酶無法完整修復DNA損傷而致病，如XPV。

XP通常早年發(fā)病，起始年齡在6個月～3歲，病變局限于曝光部位，如面頸部、上肢伸側等，初起輕微日曬傷，隨著日光照射時間累積，進行性出現(xiàn)增多的不規(guī)則雀斑樣皮損，伴色素沉著、毛細血管擴張，皮膚干燥、粗糙，可出現(xiàn)日光性角化病，角化棘皮瘤甚至惡性腫瘤[2,3]，如基底細胞癌、鱗狀細胞癌，少數(shù)情況下繼發(fā)黑素瘤。據(jù)研究報道，XP患者與普通人群相比，出現(xiàn)非黑色素細胞性皮膚癌的風險高達10,000倍，出現(xiàn)黑色素瘤風險是2000倍。這種增加的癌癥風險導致XP患者誘發(fā)非黑素細胞性皮膚癌年齡縮短58歲，誘發(fā)黑色素瘤年齡縮短33歲[1]。PTEN突變是紫外線輻射誘發(fā)皮膚變化的重要特征，DNA測序研究顯示，PTEN突變率在XP黑色素瘤中高達53%，而在普通人群中突變率只有16%[4]。約75%XP患者可出現(xiàn)眼部損害，如畏光、流淚，結膜炎，瞼球粘連，瞼外翻以及眼瞼腫瘤等。此外20%～30%患者有神經系統(tǒng)疾病和智力障礙，如綜合征XP[5]。

該報道患者是一個典型的XP病例?；颊咂つw光敏感，色素沉著過度，面部基底細胞癌病史，符合XP的診斷。該病鑒別診斷包括：(1)Peutz-Jeughers綜合征(Peutz-Jeughers Syndrome,PJS)又稱家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病，它呈常染色體顯性遺傳，與STK11基因突變有關，一般在出生時或出生后不久發(fā)生，表現(xiàn)為口腔、鼻等腔口部位色素斑點，常有腹痛、腹瀉、便血等腹部癥狀，伴胃腸錯構瘤樣息肉且易惡變；(2)泛發(fā)性黑子：包括發(fā)疹性黑子病和多發(fā)性黑子綜合征。前者發(fā)病迅速且較突然，短時間內出現(xiàn)大量黑子，后者常有家族史，屬常染色體顯性遺傳病，表現(xiàn)為多發(fā)性黑子伴多種先天性缺陷，如心臟發(fā)育異常，肺動脈或主動脈狹窄等；(3)COFS綜合征是一種常染色體隱性遺傳性疾病，為科卡尼綜合征(CS)中病情最為嚴重的一類。又稱先天CS綜合征，與三種DNA修復基因CBS、XPD和XPG突變有關。特征為小頭畸形，先天性白內障，重度智障，面部異形，關節(jié)攣縮。

治療方面，盡量避免日曬，建議遮光劑保護皮膚，同時做好預防，對患者家族中出現(xiàn)的早期皮損給予及時保護。類維生素A的系統(tǒng)治療有研究報道可以減少皮膚癌的發(fā)生[3]。早期切除癌前期惡性病變對于長期生存很重要，此外使用基因治療和抗氧化劑來減少氧化損傷的檢測療法可能成為未來治療的新選擇[6]。