王 晨 張守民 李雪莉

過敏性紫癜又稱IgA免疫復(fù)合物血管炎，主要侵犯皮膚或其他器官的毛細(xì)血管及毛細(xì)血管后靜脈。主要分為單純型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型和混合型[1]。其中，單純型過敏性紫癜最為常見，臨床表現(xiàn)為可觸及性非血小板減少性紫癜?；旌闲瓦^敏性紫癜除單純皮膚損害以外, 同時伴有關(guān)節(jié)癥狀(關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙等)和 (或) 腎臟損害(血尿、蛋白尿及管型尿等),和(或)消化道受累(腹痛、血便等)[2]。與單純型過敏性紫癜相比，混合型紫癜患者由于其癥狀較重、治療方案上的差異，且可能造成器官功能損害等嚴(yán)重后果，常為患者及家屬帶來經(jīng)濟及心理上的負(fù)擔(dān)。因此，了解并掌握混合型過敏性紫癜的臨床特點、復(fù)發(fā)誘因以及預(yù)后等相關(guān)因素對其治療具有重大的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年2月至2018年5月住院收治的35例混合型過敏性紫癜初發(fā)患者為研究對象，男21例(60%)，女14例(40%)，男女比例3∶2；患者年齡5～75歲，中位年齡12(百分位P25、P75分別為9.5、18)歲。其中兒童混合型過敏性紫癜(<16歲)23例(65.71%)，成人(≥16歲)12例(34.29%)。

1.2 隨訪方法與時間 以第一次住院為觀察起點，每1～2個月對患者進行門診或電話隨訪。內(nèi)容包括：①皮疹觀察，了解腹痛及大小便情況；②了解過敏、用藥、飲食、居住環(huán)境、活動及感染情況；③尿常規(guī)檢查，異常者查腎功能；④了解關(guān)節(jié)疼痛情況。

參照尹振堯主編的《簡明實用兒科診療學(xué)》[3]，臨床治愈為皮膚紫癜、腹痛及鏡下血尿、蛋白尿消失，關(guān)節(jié)腫痛消退，大便潛血陰性，經(jīng)隨訪1～3年不復(fù)發(fā)者。復(fù)發(fā)即為出院癥狀痊愈后再次出現(xiàn)：①皮膚紫癜；②與紫癜伴發(fā)出現(xiàn)的腹痛和(或)關(guān)節(jié)痛和(或)尿常規(guī)異常；③除外其他原因所引起的腹痛和(或)關(guān)節(jié)痛和(或)尿常規(guī)異常。35例初發(fā)患者隨訪時間6～21個月，平均隨訪(12.03±4.59)個月，隨訪至2018年11月。

1.3 資料分析方法 回顧性分析患者一般臨床資料、治療情況、病情復(fù)發(fā)情況、隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率(%)進行描述；采用Logistic回歸進行計數(shù)資料的多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病誘因 首次發(fā)病有明確發(fā)病誘因的患者20例(57.14%)，包括感染17例(48.57%)、劇烈運動1例(2.86%)、飲酒食用海鮮1例(2.86%)、食用保健品1例(2.86%)，無明顯誘因15例(42.85%)。

出院后復(fù)發(fā)患者23例，有明確復(fù)發(fā)誘因的患者10例(43.48%)，包括劇烈運動5例(21.74%)、感染3例(13.04%)、油膩飲食1例(4.35%)、飲酒食用海鮮1例(4.35%)，無明顯誘因13例(56.52%)。

2.2 臨床特點

2.2.1 首發(fā)表現(xiàn) 以皮膚紫癜表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的患者共31例(88.57%)，皮疹主要分布在雙下肢及臀部，少數(shù)出現(xiàn)在雙上肢及軀干部；4例(11.43%)患者皮疹出現(xiàn)在腹痛和(或)關(guān)節(jié)痛之后。

2.2.2 分型 腹型并關(guān)節(jié)型者14例(40%)；腎型并關(guān)節(jié)型者5例(14.29%)；腎型并腹型者2例(5.71%)；腎型、腹型并關(guān)節(jié)型者14例(40%)。

2.2.3 消化道表現(xiàn) 伴消化系統(tǒng)癥狀者30例(85.71%)，腹痛28例(80%)，大便潛血10例(28.57%)，黑便1例(2.86%)，血便1例(2.86%)。

2.2.4 關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn) 伴關(guān)節(jié)及肌肉受累者33例(94.29%)，30例(90.91%)為膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)腫痛，3例(9.09%)為腓腸肌疼痛。

2.2.5 腎臟表現(xiàn) 伴腎臟受累者21例(60%)，其中孤立性血尿者6例(28.57%)，孤立性蛋白尿者3例(14.28%)，血尿和蛋白尿者8例(38.10%)，急性腎炎者4例(19.05%)。

2.2.6 其他伴隨癥狀 伴心律失常者5例，其中1例既往有先天性心臟病。

2.3 治療情況 患者入院給予復(fù)方甘草酸苷、維生素C、葡萄糖酸鈣等，有感染予抗感染治療。伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛或消化道出血給予強的松1～2 mg/Kg·d，總療程不超過1個月。孤立性血尿給予百令膠囊；孤立性微量蛋白尿或合并鏡下血尿給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；非腎病水平持續(xù)蛋白尿，給予強的松1.5～2 mg/Kg·d，療程為6個月。

2.4 隨訪情況 23例患者病情復(fù)發(fā)，17例(73.91%)在20天至3個月復(fù)發(fā)，2例(8.70%)5個月，4例(17.39%)10個月至18個月復(fù)發(fā)。

21例紫癜性腎炎，18例(85.72%)尿蛋白和(或)血尿3個月消失，2例(9.52%)孤立性血尿至今6個月及16個月未愈，1例(4.76%)蛋白尿及血尿至今14個月未愈。

2.5 兒童及成人病情復(fù)發(fā)的隨訪比較

2.5.1 成人隨訪 12例成人混合型過敏性紫癜，7例(58.33%)出現(xiàn)單純紫癜復(fù)發(fā)并在3個月內(nèi)緩解，5例(41.67%)未復(fù)發(fā)。

2.5.2 兒童隨訪 23例兒童混合型過敏性紫癜，16例(69.57%)病情復(fù)發(fā)，9例(39.13%)單純紫癜復(fù)發(fā)，紫癜并腹痛和關(guān)節(jié)痛復(fù)發(fā)各2例(8.70%)，1例(4.35%)紫癜并蛋白尿，1例(4.35%)關(guān)節(jié)痛，1例(4.35%)血尿；7例(30.43%)未復(fù)發(fā)。較之成人，兒童混合型過敏性紫癜更易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，且除單純紫癜外易出現(xiàn)其他系統(tǒng)復(fù)發(fā)。

2.6 Logistic回歸法分析兒童及成人腎臟受累相關(guān)影響因素 Logistic多因素回歸分析顯示，年齡(P<0.05，OR=3.934，95%CI(1.092-14.176))可能是兒童混合型過敏性紫癜腎臟受累的相關(guān)影響因素，見表1。未發(fā)現(xiàn)成人混合型過敏性紫癜腎臟受累的可能影響因素，見表2。

表1 兒童混合型過敏性紫癜腎臟受累的Logistic回歸分析

注：P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

表2 成人混合型過敏性紫癜腎臟受累的Logistic回歸分析

注：P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討論

過敏性紫癜是一種變態(tài)反應(yīng)所導(dǎo)致的血管炎，常累及消化道、腎及關(guān)節(jié)。該病好發(fā)于兒童，具有一定的自限性，約1/3的患者病程反復(fù)發(fā)作[4]，腎臟受累的嚴(yán)重程度影響該病的長期預(yù)后。除單純紫癜外尚合并有腎臟、關(guān)節(jié)和消化道至少兩處器官受累時稱為混合型過敏性紫癜。目前，過敏性紫癜已有較多研究報道，但其特殊類型混合型過敏性紫癜研究較少，并未有學(xué)者對其預(yù)后進行研究。本文針對35例混合型過敏性紫癜的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)及預(yù)后進行研究分析。

感染是過敏性紫癜最主要的誘發(fā)因素[5-7]已被眾多學(xué)者認(rèn)可。本研究發(fā)現(xiàn)48.57%的初發(fā)患者有明確的感染誘因或?qū)嶒炇覚z查發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)，在復(fù)發(fā)的患者中，劇烈運動(21.74%)和感染(13.04%)成為復(fù)發(fā)的主要誘因。因此混合型過敏性紫癜的常見誘因不僅僅是感染，對于復(fù)發(fā)患者，劇烈運動也是我們應(yīng)該考慮并囑患者避免的一個重要因素。

過敏性紫癜累及的主要靶器官之一就是腎臟，其受累程度影響患者長期預(yù)后?；趩渭兡I型過敏性紫癜患者，研究發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)為血尿和(或)微量蛋白尿的患兒5%發(fā)展為慢性腎功能衰竭；血尿合并大量蛋白尿、急性腎炎綜合征的患兒15%可能發(fā)展為慢性腎衰；即使尿檢輕微異常的患兒，經(jīng)數(shù)十年后也可能發(fā)展為慢性腎衰[8]。而對于混合型過敏性紫癜患者，一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腎型并腹型以及腎型、關(guān)節(jié)型并腹型紫癜患兒腎臟受累明顯高于單純腎型紫癜患兒(60.3%、48.9%、26.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5]；張碧麗等[6]亦得出相同結(jié)論，腎型并腹型以及腎型、關(guān)節(jié)型并腹型患兒與單純腎型紫癜患兒腎臟受累差異有統(tǒng)計學(xué)意義(61.98%、62.25%、21.19%)，故腎型紫癜若同時合并腹型和關(guān)節(jié)型，更易出現(xiàn)腎臟損害。在本研究中，45.71%的患者為腎型并腹型以及腎型、關(guān)節(jié)型并腹型，其長期預(yù)后是否較單純腎型紫癜差，需繼續(xù)長期隨訪觀察。

有學(xué)者[9]對178例過敏性紫癜患兒進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥8歲與腎臟損害發(fā)生有密切關(guān)系，更有學(xué)者[10]對13項研究的2398例過敏性紫癜患兒腎臟相關(guān)危險因素進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，年齡(>10歲)、男性、腹痛等可能是腎臟受累的危險因素。在本研究中，經(jīng)過Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡是兒童混合型過敏性紫癜腎臟受累的可能危險因素，即患兒年齡越大與腎臟受累關(guān)系越密切，更易出現(xiàn)腎臟受累，預(yù)后越差。雖然本研究與上述研究對象不完全一致，但均發(fā)現(xiàn)兒童年齡越大，腎臟損害可能越大，固對于大齡兒童，尤其應(yīng)長期反復(fù)多次動態(tài)觀察尿常規(guī)變化，警惕紫癜性腎炎的發(fā)生。

Cao等對就診于新加坡國際皮膚中心的99例成人過敏性紫癜患者進行臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)，30歲以后，每增加10歲，腎臟受累的幾率增加60%[11]。本研究未發(fā)現(xiàn)成人混合型過敏性紫癜腎臟受累的可能影響因素，考慮一方面本研究對象為成人混合型過敏性紫癜，與Cao等研究對象不甚一致；另一方面本研究對象較少，對研究結(jié)果可能會有影響。

兒童是混合型過敏性紫癜的主要發(fā)病群體，由于其更難獨立遵從醫(yī)囑，且兒童的好動性及易感染的特性可能是導(dǎo)致其病情嚴(yán)重和復(fù)發(fā)的原因?；诒狙芯课覀儼l(fā)現(xiàn)在兒童混合型過敏性紫癜中，患兒年齡越小預(yù)后越好，對于大齡兒童應(yīng)長期動態(tài)監(jiān)測尿常規(guī)及腎功能變化，盡早發(fā)現(xiàn)可能的腎臟損害，為其提供更為合適的治療方案。