闕禧韜

天津市口腔醫(yī)院口腔科 300041

年輕恒牙極容易發(fā)生外傷等原因致露髓等其他病癥，若未采取及時有效的措施，牙根會受上皮根鞘損壞影響停止發(fā)育[1]。臨床常通過活髓切斷術(shù)使牙髓保存活力。氫氧化鈣是國內(nèi)最常用的活髓切斷藥物,然而新型材料三氧化礦物凝聚體因其具有的獨特屬性，逐漸受到臨床關(guān)注。本文通過比較三氧化物聚合體和氫氧化鈣制劑在活髓切斷術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在探尋理想的蓋髓藥物，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年6月我院口腔科患者患牙共計50顆，患者因齲年輕恒牙冠髓炎癥等，需行活髓切斷術(shù)治療。其中男35顆,女15顆，年齡5～10歲,平均年齡(7.45±1.37)歲，上中切牙42顆，上側(cè)切牙6顆，下切牙2顆。露髓孔最小者局限于髓角,最大者整個髓腔暴露患牙。將全部患牙隨機分為觀察組與對照組，每組25顆。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準[2]：患牙無自發(fā)痛，無扣痛及松動；露髓孔處牙髓探診呈陽性，無自發(fā)痛史；X線片顯示無根折、根尖暗影、牙槽突骨折等；對象及方案符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》倫理要求，患者知情自愿配合。排除標準：患有重大精神疾病、系統(tǒng)疾病、非自愿配合者。

1.2 治療方法 患牙消毒、局部浸潤麻醉后，用裂鉆磨從穿髓孔處去髓室頂，用小圓鉆髓角處提拉式修整，然后用消毒的銳利挖匙自根管口下方約2mm切斷，生理鹽水沖洗后，齊整牙髓斷面利用浸有生理鹽水的棉球輕壓，壓迫止血。觀察組：采用三氧化物聚合體行活髓切斷術(shù)，用適量三氧化物聚合體粉(ProRootMat美國)與液按3∶1的比例調(diào)和成微濕狀，以約1mm厚度輕輕涂抹牙髓斷面上，窩洞使用氧化鋅丁香油糊劑暫封。對照組采用氫氧化鈣行活髓切斷術(shù)，蒸餾水與氫氧化鈣(湖北泰辰健瑞藥業(yè)有限公司)粉劑調(diào)成糊劑，以約1mm厚度輕輕涂抹牙髓斷面上，窩洞使用氧化鋅丁香油糊劑暫封。觀察2周后若無臨床癥狀，將部分暫封物清除，磷酸鋅黏固粉墊底，3M免酸蝕納米樹脂充填修復(fù)。術(shù)后不同階段復(fù)查。

1.3 療效評價標準[3]術(shù)后不同階段復(fù)查根尖發(fā)育情況，是否出現(xiàn)根尖陰影、根內(nèi)外吸收等?；佳罒o自覺癥狀，臨床檢查(根尖周組織、牙根發(fā)育、牙髓活力測試)正常，牙髓斷面形成牙本質(zhì)橋即為成功；若患者有自覺癥狀，臨床檢查牙冠變色、牙髓活力極低、根管內(nèi)吸收及根尖周病變即為失敗。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組行活髓切斷術(shù)后不同階段成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組遠期療效比較 觀察組在術(shù)后3個月后出現(xiàn)1顆(4.0%)牙髓和根尖周癥狀，6個月有2顆牙在1年內(nèi)出現(xiàn)充填物脫落，但均未發(fā)現(xiàn)牙髓及根尖周病變；對照組術(shù)后3個月根尖部疼痛不適共4顆(16.0%)，另2顆出現(xiàn)根尖部腫痛就診、6個月時增加至8顆(32.0%)，6個月后新增1顆小范圍根尖病變。

3 討論

病原微生物的入侵在牙髓感染和活髓切斷術(shù)失敗中扮演重要角色，因此在牙髓斷面需覆蓋蓋髓劑以隔離外界刺激源[4]，創(chuàng)傷表面蓋髓后逐漸形成新膠原，壞死區(qū)和新膠原層吸引礦物鹽沉積，周圍形成一層成牙本質(zhì)細胞樣細胞，分泌基質(zhì)而形成修復(fù)性牙本質(zhì)。增加了牙本質(zhì)的厚度，阻止細菌及其產(chǎn)物入侵，限制毒物擴散。

氫氧化鈣是國內(nèi)廣泛應(yīng)用的促進牙髓牙本質(zhì)修復(fù)的活髓切斷藥物。但目前有部分研究指出其失敗率較高。失敗的原因主要是Ca(OH)2的封閉性較差，常常出現(xiàn)細菌隨著Ca(OH)2充填物邊緣滲入牙髓從而導(dǎo)致牙髓感染發(fā)生的情況。具有強堿性的氫氧化鈣與牙髓斷面反應(yīng)，破壞表層組織，造成Ca(OH)2誘導(dǎo)生成的牙本質(zhì)形成大量不連續(xù)隧道樣缺損，分解的鈣離子參與磷酸鈣晶體形成過程，導(dǎo)致牙根內(nèi)鈣化堵塞或牙根內(nèi)吸收等。

鋁酸三鈣、氧化鈣等、少量無機氧化物為三氧化物聚合體的主要成分。三氧化物聚合體完全固化后表現(xiàn)的高pH具有持久抑菌作用，在固化24h后三氧化物聚合體的細胞毒性極其微小。潮濕環(huán)境有助于減緩凝固速率，增加牙髓緊密性。而氫氧化鈣形成的牙本質(zhì)橋參差，孔隙等則由于凝固過程中體積變化較大所引起。

細胞學(xué)機制分析三氧化物聚合體作用機制更能夠清晰地闡述其優(yōu)勢。筆者認為：在其固化過程中，氧化鈣轉(zhuǎn)變成氫氧化鈣，增加鈣依賴性焦磷酸酯酶的活性，促進高能量正磷酸酯酶的轉(zhuǎn)化，加強防御。氫氧化鈣分解的鈣離子與碳酸鹽反應(yīng)，增加Ca2+含量的同時對特異性基因(礦化組織形成)的表達起到調(diào)控作用，三氧化物聚合體的堿性與破骨細胞產(chǎn)生的乳酸中和，阻止礦化組織破壞，修復(fù)性牙本質(zhì)中存在大量的生長因子[5]。其中轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β1參與調(diào)節(jié)牙齒發(fā)育和牙髓損傷修復(fù)中成牙本質(zhì)細胞分化等進程，三氧化物聚合體也可使其從牙本質(zhì)中溶解釋放，牙髓細胞也可以分泌TGF-β1。張曉芳等[6]觀察氫氧化鈣和礦物三氧化物凝聚體行大鼠蓋髓后轉(zhuǎn)化生長因子β1的表達變化發(fā)現(xiàn)：蓋髓后，TGF-β1表達強度呈先升后降，不同蓋髓劑直接蓋髓對牙髓損傷修復(fù)中TGF-β1的表達影響不同，體現(xiàn)為三氧化物凝聚體比氫氧化鈣更能促進TGF-β1的表達。

本文結(jié)果顯示，觀察組治療后不同時期成功率均高于對照組(P<0.05)。由此筆者認為：由于三氧化物聚合體中含有細膩的親水顆粒，與牙髓細胞生物相容性較好，其凝固過程不受血液影響，能夠生成較厚的牙本質(zhì)，并與原牙本質(zhì)維持較好的連續(xù)性，具有較為嚴密的密閉性。對照組失敗率較高，足以說明蓋髓劑氫氧化鈣高溶解、低抗壓，不完全封閉的劣勢。觀察組未發(fā)現(xiàn)修復(fù)性牙本質(zhì)下方出現(xiàn)炎性細胞、鈣化、充血和壞死等狀況，進一步提示蓋髓后2種蓋髓方式因生長因子濃度不同制約牙本質(zhì)形成動力，導(dǎo)致牙本質(zhì)橋形成質(zhì)量差異。長期如此，避免繁雜的根管治療，使治療更加簡便、經(jīng)濟。

綜上所述，與氫氧化鈣相比，三氧化物聚合體在活髓切斷術(shù)作為蓋髓藥物，具有炎性低、密閉性高、成牙本質(zhì)細胞層多，修復(fù)性牙本質(zhì)層厚等優(yōu)點，值得推廣。