趙 翔， 王寶珠， 蔣佩佩， 馬依彤, 馬 翔

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第一臨床醫(yī)學(xué)院， 烏魯木齊 830011, 2第一附屬醫(yī)院心臟中心, 新疆維吾爾自治區(qū)心血管病研究重點實驗室, 烏魯木齊 830054)

主動脈夾層是一類病死率極高的大血管病變。國外流行病學(xué)調(diào)查報告顯示：主動脈夾層的發(fā)病率約為每年每百萬人中有3～6例[1]，中國2011年健康保險數(shù)據(jù)顯示：中國主動脈夾層的發(fā)病率約為每年每百萬人中的2.8例[2]。在發(fā)病初期的 24 h 內(nèi)每 1 小時死亡風(fēng)險增加1%，1周內(nèi)死亡率達(dá)50%以上，早期手術(shù)是主動脈夾層最為有效的治療方式之一，但由于病情兇險，主動脈夾層圍術(shù)期的死亡率仍高達(dá)25%，并有約18%的患者遺留有神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[3]。因此，預(yù)防主動脈夾層的發(fā)生顯得尤為重要。

心肌梗死，猝死，室上性心動過速，穩(wěn)定型心絞痛和腹主動脈瘤自發(fā)性破裂的發(fā)病具有周期性特征。急性主動脈夾層的發(fā)病具有時間周期變化模式，有報道稱月球與疾病之間的關(guān)系，如心血管疾病、精神疾病、風(fēng)濕病、出生率、心源性猝死風(fēng)險及急診患者數(shù)量等[4-9]。研究認(rèn)為,心臟驟停不僅與月相周期和季節(jié)變化有關(guān)，而且受到了氣象條件的影響[10]，然而有關(guān)主動脈夾層發(fā)病的時間周期特點及其與月相周期相關(guān)性的研究數(shù)量非常有限，因此，研究其對主動脈夾層發(fā)生規(guī)律性變化對于醫(yī)療緊急救治、急診科的運作以及疾病管理的時間理念有很大實際意義。本研究收集了主動脈夾層患者詳細(xì)的住院信息及相應(yīng)時期的月相資料，分析了每日、每周、每月、每個季節(jié)不同時段主動脈夾層的發(fā)病情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為單中心回顧性研究，收集2009年1月-2015年8月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷并接受治療的734例患者的臨床資料，根據(jù)主動脈夾層分型特點將其分為A型主動脈夾層和B型主動脈夾層，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)經(jīng)電子計算機斷層掃描、核磁共振成像、主動脈造影或超聲等檢查明確診斷為主動脈夾層的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤18周歲；(2)先天性主動脈畸形、馬凡綜合征、結(jié)締組織病及血管炎；(3)醫(yī)源性、外傷性主動脈夾層；(4)外傷性主動脈夾層。采用第十次修訂版本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10》法進(jìn)行資料歸類整理。收集的臨床資料包括：患者年齡、性別、具體發(fā)病時間和地點、入院時間以及高血壓病史、吸煙飲酒史等。

1.2 方法

1.2.1 時間分布 將每天的24 h分為6個時間段(1∶00-4∶00,5∶00-8∶00,9∶00-12∶00,13∶00-16∶00,17∶00-20∶00,21∶00-24∶00)。將每周按照天數(shù)分布(周一、周二、周三、周四、周五、周六、周日)。將每年的12個月份分為4個時間段(1-3月，4-6月，7-9月，10-12月)。所有患者均可確定發(fā)病月份，根據(jù)新疆地區(qū)的氣候變化分為四季：春季為3-5月，夏季為6-8月，秋季為9-11月，冬季為：12月-次年2月。

1.2.2 月相資料 月相是指天文學(xué)中對于地球上看到的月球被太陽照明部分的稱謂，月球繞地球運動，使太陽、地球、月球三者的相對位置在一個月中有規(guī)律地變動。月相資料經(jīng)由查閱中國天文臺官網(wǎng)數(shù)據(jù)獲得，同時查對新疆天文臺數(shù)據(jù)庫及月歷，以每月月相中4個特殊月相(新月、上弦月、滿月、下弦月)為觀測對象，每個觀測區(qū)間為月相±1天，確定2009-2015年間每個月上述月相所在的具體日期，統(tǒng)計各類月相時期的發(fā)病事件。

2 結(jié)果

2.1 2種分型患者基線資料的比較734例主動脈夾層患者中A型主動脈夾層212例(28.9%)，B型主動脈夾層522例(71.1%)，患者平均年齡為(50.43±11.93)歲，年齡<65歲者622例(84.7%)，與B型主動脈夾層患者相比，患A型主動脈夾層的患者更為年輕，平均年齡為(48.83±12.16)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，男性(83.7%)較女性(16.3%)多發(fā)，但性別差異在不同夾層分型中未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，60.8%的患者合并高血壓，且高血壓患者更易患B型主動脈夾層(P<0.01)，相對于A型夾層，高血壓是B型夾層的危險因素，高血壓患者患B型夾層的危險性是患A型的1.875倍。僅有1.1%的患者合并糖尿病，0.8%的患者合并冠心病，36.6%的患者有飲酒史，51.9%的患者有吸煙史，且有吸煙史的患者更易患B型主動脈夾層(P<0.05)，見表1、2。

2.2 2種分型患者發(fā)病時間分布的比較在每日時間分布上，A、B型主動脈夾層患者發(fā)病時間構(gòu)成不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在1∶00-4∶00、9∶00-12∶00、13∶00-16∶00、21∶00-24∶00時間段B型夾層患者發(fā)病人數(shù)較A型夾層患者多，在5∶00-8∶00,17∶00-20∶00時間段A型夾層發(fā)病人數(shù)較B型夾層多。A型夾層患者不同時間段發(fā)病人數(shù)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，17∶00-20∶00發(fā)病人數(shù)最多(33.3%)(表3)。不同分型的夾層患者在每周發(fā)病時間的人數(shù)分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但周一發(fā)病的人數(shù)(16.6%)較高，見表4。

2.3 2種分型患者發(fā)病月相及季節(jié)特點的比較不同分型的夾層患者在月份發(fā)病時間的人數(shù)分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。在季節(jié)分布上，夾層患者多發(fā)病于冬季(P<0.05)，B型夾層患者不同季節(jié)發(fā)病人數(shù)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，冬季發(fā)病人數(shù)最多(30.3%)，A型夾層患者不同季節(jié)發(fā)病人數(shù)分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表6)。在月相分布上，夾層患者多發(fā)病于上弦月及滿月期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在不同分型夾層間比較時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表7)。

表1 2種分型患者基線資料的比較

表2 基線資料的多因素Logistic回歸分析

表3 2種分型患者發(fā)病每日時間分布的比較/例(%)

表4 2種分型患者發(fā)病每周時間分布的比較/例(%)

表5 2種分型患者發(fā)病月份分布的比較/例(%)

表6 2種分型患者發(fā)病季節(jié)分布的比較/例(%)

表7 2種分型患者發(fā)病月相分布的比較/例(%)

3 討論

本研究通過734例樣本研究了新疆地區(qū)主動脈夾層發(fā)病情況，說明了其晝夜變化、季節(jié)變化、月相周期特點。既往有研究分析了主動脈夾層的晝夜節(jié)律及季節(jié)變化模式，但是這些研究大部分都是在美國及歐洲進(jìn)行的，中國曾有研究報道了河北省單中心主動脈夾層患者發(fā)病的晝夜節(jié)律及季節(jié)周期的變化，該地區(qū)位于中國華北地區(qū)，與西北地區(qū)存在較大時差，人們的生活及作息規(guī)律也有區(qū)別，同時該研究并未對月相變化周期做出研究。

本研究結(jié)果顯示：在月相分布上，夾層患者多發(fā)病于上弦月及滿月期，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。人們普遍認(rèn)為月球周期對人體的健康有影響，包括血壓、女性生理周期、睡眠等[11]，Lahner等[12]的研究發(fā)現(xiàn)月球周期可能與顱內(nèi)動脈瘤破裂有關(guān)，新月似乎增加了顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險，但是該研究樣本量較小，應(yīng)采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)和統(tǒng)計學(xué)手段進(jìn)行有力的數(shù)據(jù)支持。目前尚未見研究報道月球周期性變化通過何種方式影響人體活動和生理，由萬有引力定律可知，兩物體間存在萬有引力，其大小與物體的質(zhì)量成正比，與物體間距離成反比，月球與地球之間存在十分重要的引力作用，其產(chǎn)生最顯著的效應(yīng)就是潮汐效應(yīng)，但月球?qū)θ梭w等微小物體的引力作用效應(yīng)尚未見報道。本研究結(jié)果表明上弦月及滿月期間夾層發(fā)病率高于其他月相，不能確定這是否與月球的引力效應(yīng)有關(guān)，在此期間注意保證睡眠質(zhì)量及血壓平穩(wěn)可能對預(yù)防主動脈夾層有益。

不同分型夾層的發(fā)病情況在晝夜節(jié)律分布上存在差異。Takagi等[13]的研究報道時間生物節(jié)律對主動脈夾層的發(fā)生有很大的影響，這些周期性變化導(dǎo)致主動脈夾層的發(fā)生具有明顯的晝夜節(jié)律周期性，峰值頻率出現(xiàn)在早晨數(shù)小時。這一發(fā)現(xiàn)與之前許多報道其他心血管疾病晝夜節(jié)律變異性的研究相似[14]。然而本研究結(jié)果顯示在1∶00-4∶00、9∶00-12∶00、13∶00-16∶00、21∶00-24∶00時間段中，B型夾層發(fā)病人數(shù)較A型夾層多；在5∶00-8∶00、17∶00-20∶00時間段A型夾層發(fā)病人數(shù)較B型夾層多，A型夾層患者不同時間段發(fā)病人數(shù)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，17∶00-20∶00發(fā)病人數(shù)最多(33.3%)。這可能與不同區(qū)域人們的生活方式及作息時間有關(guān)，而這些差異與人體系統(tǒng)的周期變化有關(guān)。腎素-血管緊張素系統(tǒng)，QT間期，對血管收縮劑的升壓反應(yīng)，交感神經(jīng)活動，血漿纖維蛋白溶解活性，血小板聚集性和血管收縮性均存在周期性變化。本研究結(jié)果顯示不同分型的夾層患者在每周發(fā)病時間的人數(shù)分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但周一發(fā)病的人數(shù)(16.6%)較高。對大部分人來說，周一較高的夾層發(fā)病率可能與工作壓力與睡眠時間有關(guān)，因為周末過后的周一工作壓力突然增加、睡眠時間減少可能會影響血壓和心率的變化[15]。由此可見，健康的生活方式及良好的作息規(guī)律可能會對包括主動脈夾層在內(nèi)的諸多疾病有一定的預(yù)防作用。

史敬[16]研究也報道了主動脈夾層在冬季發(fā)病率最高，夏季最低。本研究未發(fā)現(xiàn)主動脈夾層高發(fā)月份。在季節(jié)分布上，夾層患者多發(fā)病于冬季(P<0.05)，B型夾層患者不同季節(jié)發(fā)病人數(shù)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，冬季發(fā)病人數(shù)最多(30.3%)，A型夾層患者不同季節(jié)發(fā)病人數(shù)分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。解釋季節(jié)與夾層發(fā)病間一種可能存在的機制是：寒冷的環(huán)境會導(dǎo)致收縮壓、中心血容量增加，此外，寒冷月份纖維蛋白原血癥的增加可能導(dǎo)致冬季心血管疾病的發(fā)生率增加。這些發(fā)現(xiàn)為研究空氣溫度影響心血管系統(tǒng)疾病的機制提供了方向指導(dǎo)。因此，在冬季及氣溫變化較大時，注意保暖可能對包括主動脈夾層在內(nèi)的心血管疾病有益。

人們普遍認(rèn)同的主動脈夾層危險因素包括男性、年齡、高血壓等。本研究結(jié)果顯示夾層患者中男性(83.7%)較女性(16.3%)多發(fā)，446名(60.8%)患者合并高血壓，2018年JAHA發(fā)表了基于北歐國家瑞典全國人群的大型隊列研究，用證據(jù)級別較高的隊列研究的形式表明2型糖尿病與主動脈夾層存在負(fù)關(guān)聯(lián)性，本研究結(jié)果中合并糖尿病的主動脈夾層患者僅占1.1%，不能說明糖尿病與主動脈夾層發(fā)病的相關(guān)性。

Rajagopal等[17]通過計算機流體力學(xué)方式研究了主動脈夾層中流體力學(xué)的特點，并建立了主動脈夾層數(shù)學(xué)模型，通過分析解剖及剪切應(yīng)力等力學(xué)參數(shù)認(rèn)為：A型夾層與B型夾層在解剖位置上的差異導(dǎo)致其存在血流動力學(xué)上的差異，高速、高壓血流會對血管壁產(chǎn)生沖擊，局部血管壁受到的壓強高于四周的血管所受到的壓強，增加了管壁破裂的風(fēng)險，血流經(jīng)升主動脈至主動脈弓再到降主動脈過程中，在血管壁結(jié)構(gòu)相同的情況下降主動脈所受到的沖擊效應(yīng)是最強的，而在沖擊效應(yīng)的形成中，高血壓扮演了十分重要的角色。本研究結(jié)果顯示，高血壓患者更易患B型主動脈夾層(P<0.01)，相對于A型夾層，高血壓是B型夾層的危險因素，高血壓患者患B型夾層的危險性是患A型的1.875倍。同時有組織研究證實主動脈根部和降主動脈中的血管平滑肌細(xì)胞對(transforming growth factor-β)TGF-β信號的調(diào)節(jié)更敏感，且臨床研究發(fā)現(xiàn)主動脈根部和降主動脈處主動脈夾層的發(fā)生率更高[21]，提示高血壓可能與TGF-β信號水平相關(guān)，參與主動脈夾層發(fā)生。高血壓似乎在不同分型主動脈夾層中發(fā)揮了不同程度的效應(yīng)，然而對于高血壓在不同分型夾層中的具體效應(yīng)仍需大量研究數(shù)據(jù)支持，不能只依靠數(shù)學(xué)模型，同時需要分析不同部位動脈的構(gòu)成，調(diào)整用藥等混雜因素后做進(jìn)一步研究。

本研究有一定的局限性，由于是回顧性研究，未納入患者的用藥史，因此血管擴張性藥物(如硝酸酯類)可能會對主動脈夾層發(fā)病有影響。

綜上所述，主動脈夾層的發(fā)病表現(xiàn)出了季節(jié)模式和月相周期模式，冬季是主動脈夾層發(fā)病的高峰期，上弦月及滿月期間主動脈夾層發(fā)病多于其他月相。在冬季及上弦月、滿月期間注意保暖并控制血壓平穩(wěn)可能對預(yù)防主動脈夾層有益。