李發(fā)鵬, 張 健, 王寶珠, 劉 成, 于子翔, 孫惠萍, 楊毅寧, 馬 翔

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟中心， 新疆維吾爾自治區(qū)心血管病研究重點實驗室, 烏魯木齊 830054)

近年來，隨著社會老齡化，冠心病發(fā)病率逐漸上升，且冠脈病變復雜嚴重，合并癥多，使得高風險患者越來越多[1]，這些高風險患者在行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術中易發(fā)生心室顫動、呼吸心臟驟停、心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO) 來源于體外循環(huán)技術，將血液從體內引到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合，再用泵將血灌入體內。靜脈-動脈-ECMO(VA-ECMO)是指將患者的靜脈血通過血泵引流至體外，經(jīng)過膜式氧合器后，將氧合過的血由動脈輸入體內，從而建立一個簡單的體外循環(huán)。VA-ECMO輔助治療期間，可為機體提供一個短期的循環(huán)支持，保證患者血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，為進一步治療提供條件[2]。ECMO 的優(yōu)勢雖然明顯，但其在高風險 PCI 患者中應用的報道還很少，只有少量經(jīng)驗可供臨床參考[3]。本研究回顧性分析新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟中心2017年12月-2019年1月采用 ECMO支持治療20例高危PCI患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2017年12月-2019年1月采用ECMO支持治療高危PCI患者20例，年齡為(61.2±11.17)歲，其中男性16例(80%)，女性4例(20%)；有吸煙病史者16例(80%)；合并高血壓病史者15例(75%)；合并糖尿病史者8例(40%)；術前發(fā)生急性心肌梗死者10例(50%)；術前合并心源性休克者3例(15%)；術前發(fā)生心臟驟停行心肺復蘇術1例(5%)；心臟超聲射血分數(shù)為(54.4±9.81)%；左主干病變者14例(70%)，三支病變者13例(65%)，狹窄達到85%以上或次全閉塞或完全閉塞者18例(90%)(表1)。納入標準：冠狀動脈造影示冠狀動脈左主干和(或)3支病變，狹窄達到85%以上，甚至完全閉塞;或同時合并超聲心動圖示左心室增大，射血分數(shù)( ejection fraction，EF)降低，NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級;或同時合并急性心肌梗死、心源性休克、頻繁發(fā)作心絞痛，需藥物干預或機械輔助。不能耐受或經(jīng)心外科會診評估后屬于外科干預禁忌證；或患者意愿明確表示拒絕行外科手術治療。排除標準：嚴重不可逆的除心臟外的器官衰竭，影響存活(如嚴重缺氧性腦損傷或轉移性腫瘤)；急性主動脈夾層；嚴重凝血功能障礙或存在抗凝禁忌證，如嚴重肝損傷；血管條件差(如嚴重外周動脈疾病、過度肥胖、截肢)等。

表1 20例患者一般資料

注：CA=心臟驟停；CS=心源性休克；EF=左室射血分數(shù);AMI=急性心肌梗死；N=未見明顯異常；LM=左主干；LAD=前降支；LCX=回旋支；RCX=右冠狀動脈。

1.2 體外膜肺氧合應用及管理

1.2.1 采用設備及耗材 MAQUET心肺輔助系統(tǒng)Heart-Lung Support System CARDIOHELP System，MAQUET體外循環(huán)套包(BE-PLS 2050), MAQUET體外循環(huán)插管(BE-PAL)及穿刺附件，空氧混合器，變溫水箱等。

1.2.2 ECMO插管 所有患者均采用經(jīng)皮穿刺股動、靜脈，并預埋2把血管縫合器，并插入動靜脈置管，建立VA-ECMO。

1.2.3 ECMO管理及PCI 輔助血流量40～50 mL·kg-1·min-1，氣流量2～2.5 L/min，氧濃度0.5～0.6，通過測量外周血壓或PCI穿刺導管測壓，維持平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)>70 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa) ，水箱設置溫度36.5℃，輔助期間維持體溫36.0℃～37.0℃?？鼓桨赴凑誔CI術標準執(zhí)行。待患者循環(huán)穩(wěn)定后立即行PCI術，術中常規(guī)間隔1 h監(jiān)測ACT及血氣分析，攜帶ECMO轉運回CCU病房的患者日常監(jiān)測超聲評估心功能變化及患者血氣情況，據(jù)此調整ECMO流量。

1.2.4 ECMO撤離 (1)小劑量血管活性藥物即可維持血流動力學穩(wěn)定(收縮壓>90 mmHg)。(2)無致命性心律失常。(3)無酸堿平衡及電解質紊亂。(4)輔助流量減少到正常心排血量的10%～20%，一般為1～1.5 L。(5)超聲心動圖顯示左室射血分數(shù)>40%。全部符合以上條件給予撤離ECMO。

1.3 數(shù)據(jù)收集回顧性分析ECMO支持下高危PCI患者資料，包括一般情況，冠心病危險因素，冠脈病變情況，ECMO使用時間，術前術后射血分數(shù)變化情況，住院期間MACE事件發(fā)生等。手術過程中數(shù)據(jù)包括冠脈狹窄情況，置入支架數(shù)、PCI術中并發(fā)癥、ECMO并發(fā)癥、存活出院率等。

2 結果

2.1 20例患者術中情況、術后并發(fā)癥及預后情況20例患者均在PCI術前置入ECMO進行輔助支持，并均采取經(jīng)皮穿刺置管方式，成功行PCI術治療，成功率為100%；ECMO輔助時間最短1.5 h，最長51 h，平均時間為10.21 h；分別置入支架1～5枚；術中3例患者發(fā)生一過性心臟驟停，余未見有室顫、呼吸心臟驟停、心臟壓塞等；4例發(fā)生低血壓，收縮壓<90 mmHg，經(jīng)搶救均好轉；16例患者均在PCI術后經(jīng)充分評估病情后即刻成功撤離ECMO，4例患者將ECMO帶回CCU病房監(jiān)護待病情穩(wěn)定再次評估后成功撤離ECMO；術后1例發(fā)生肺栓塞；3例并發(fā)術區(qū)滲血；1例發(fā)生下肢動靜脈血栓；20例均未發(fā)生嚴重出血事件及下肢缺血事件、感染事件；20例患者均存活出院(表2)。

表2 20例患者術中情況、術后并發(fā)癥及預后情況

2.2 術后并發(fā)癥與一般情況及合并癥的相關性根據(jù)20例患者有無術后并發(fā)癥，對其性別、吸煙、高血壓、糖尿病、心源性休克(CS)、心臟驟停(CA)、急性心肌梗死(AMI)進行了卡方檢驗，結果提示術后有無并發(fā)癥與是否吸煙、是否存在術前心源性休克和術前心臟驟停、是否出現(xiàn)術中心臟驟停和/或低血壓術中并發(fā)癥具有顯著相關性。而術后有無并發(fā)癥與性別、是否合并高血壓、糖尿病、急性心肌梗死的關系無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

2.3 術后并發(fā)癥與年齡、輔助時間、EF值及冠狀動脈病變情況的相關性根據(jù)20例患者有無術后并發(fā)癥，對其年齡、支架植入數(shù)量、ECMO輔助時間、EF值及冠狀動脈病變情況進行了獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，結果顯示有術后并發(fā)癥患者的ECMO輔助時間顯著高于無術后并發(fā)癥患者(P<0.05)；且有術后并發(fā)癥患者的右冠狀動脈狹窄程度顯著高于無術后并發(fā)癥患者(P<0.05)。而有無術后并發(fā)癥與年齡、支架植入數(shù)量、EF值及左主干、前降支、回旋支狹窄程度無顯著相關性(表4)。

表3 術后并發(fā)癥與一般情況及合并癥的相關性/例

注：術中并發(fā)癥包括術中心臟驟停和/或低血壓，*P<0.05。

表4 術后并發(fā)癥與年齡、ECMO輔助時間、EF值及冠狀動脈病變情況的相關性

注：EF=左室射血分數(shù)；LM=左主干；LAD=前降支；LCX=回旋支；RCX=右冠狀動脈。*P<0.05。

3 討論

從1977年第一例經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)及1987年第一例PCI，冠心病患者PCI治療有了突飛猛進的發(fā)展[4]。隨著PCI適應證不斷拓展，高危復雜冠心病患者越來越多。而這些高危復雜冠心病主要表現(xiàn)為高齡、存在左心室功能差、多支冠脈血管嚴重病變、急性心肌梗死、合并全身多臟器功能障礙。本研究中入選的20例高危復雜冠心病患者共同特點是在PCI過程中極易出現(xiàn)嚴重的血流動力學紊亂，繼而在術中出現(xiàn)惡性心律失常、冠脈無復流、心源性休克、心臟驟停等惡性事件，造成不良后果[5]。ECMO以體外循環(huán)系統(tǒng)為基礎，采用體外循環(huán)技術進行生命支持的一種有效的循環(huán)輔助手段，同時具有呼吸支持功能，能夠快速改善失代償期心功能不全、呼吸衰竭患者的低氧血癥和循環(huán)狀態(tài)。潘緒等[6]研究報道，ECMO用于危重經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，6例高危復雜冠心病患者在ECMO輔助下完成PCI術，術中患者無一例心室顫動、心包填塞以及心跳驟停等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。其中1例死亡，5例存活出院。為了進一步避免這些患者PCI術中發(fā)生惡性事件及提高術后生存率，本組20例患者均在PCI術前置入ECMO進行輔助支持，共有3例患者在術中發(fā)生一過性心臟驟停及低血壓，若沒有ECMO輔助支持，很難維持循環(huán)，且很難能夠順利的完成PCI。20例患者均成功完成PCI術，有4例患者因合并嚴重的心源性休克，將ECMO帶回心臟重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療，待病情穩(wěn)定后評估后均成功撤離ECMO。16例患者待PCI術后病情穩(wěn)定，嚴格按照ECMO撤機流程，并進行評估后在心導管室成功撤離ECMO。20例患者均好轉出院。在PCI手術過程中，當指引導絲通過冠脈血管病變時、以及球囊擴張時、冠脈內斑塊旋磨時、支架推送及擴張時、反復推注黏稠的造影劑時，一個臨時的冠脈阻塞都有可能導致出現(xiàn)致命的心輸出量減低或不可逆的惡性心律失常，導致手術無法進行，且患者搶救無效死亡。VA-ECMO將來自右心房的靜脈血經(jīng)膜肺氧合后注入動脈系統(tǒng)，構成體外循環(huán)。ECMO不依賴心臟節(jié)律和功能，當心臟停搏時，可給予完全循環(huán)支持，血流量可達到4～6 L/min，為進一步搶救及治療贏得時間，降低PCI術中風險。因此本研究顯示，高危復雜PCI使用ECMO輔助支持是安全可行的。此外，更為重要的是ECMO能改善急性心肌梗死后心源性休克患者的血流動力學，為急診PCI創(chuàng)造條件，降低急性心肌梗死后心源性休克患者的病死率。

ECMO常見并發(fā)癥有出血及血栓、感染、肢體缺血性損傷、溶血、神經(jīng)系統(tǒng)損傷及血管破裂等。本研究中術后1例發(fā)生肺栓塞，給予調整抗凝治療3月后復查肺CTA肺栓塞消失。3例并發(fā)術區(qū)滲血，給予壓迫止血，并適當減少肝素用量，并把激活凝血時間(ACT)調整至140～160 s后均好轉；1例發(fā)生下肢動靜脈血栓，但無下肢缺血壞死；20例均未發(fā)生嚴重出血事件及下肢缺血事件、感染事件。20例患者均采取經(jīng)皮穿刺置管，避免血管切開，有效避免出血及感染。常規(guī)建立下肢側支循環(huán)防止下肢缺血性損傷。本研究中ECMO輔助時間最短1.5 h，最長51 h，平均時間10.21 h；其中16例患者輔助時間在2 h左右，輔助時間越長，并發(fā)癥發(fā)生幾率越大，當患者病情穩(wěn)定進一步評估后，不需要輔助支持時，需盡早撤離ECMO，減少ECMO相關并發(fā)癥的發(fā)生。ECMO運行期間密切關注患者及機器的各種參數(shù)，出現(xiàn)病情變化時給予及時處置；通過積極的監(jiān)測及護理，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的預后。本研究分析比較了術后并發(fā)癥與一般情況、合并癥、ECMO輔助時間、EF值及冠狀動脈病變情況的相關性，結果顯示術后有無并發(fā)癥與是否吸煙、是否存在術前心源性休克和術前心臟驟停、是否出現(xiàn)術中心臟驟停和/或低血壓術中并發(fā)癥具有顯著相關性。有術后并發(fā)癥患者的ECMO輔助時間顯著高于無術后并發(fā)癥患者(P<0.05)；且有術后并發(fā)癥患者的右冠狀動脈狹窄程度顯著高于無術后并發(fā)癥患者(P<0.05)，提示尤其左主干病變合并右冠狀動脈全閉塞或次全閉塞的急性冠脈綜合征患者無論是否出現(xiàn)心源性休克等并發(fā)癥，應優(yōu)先考慮ECMO輔助。

ECMO支持下對高危復雜冠心病患者實施PCI是安全可行的。早在30年前ECMO就被用于輔助PCI，為其提供一個穩(wěn)定的血流動力學環(huán)境。但國內外目前關于ECMO用于輔助高危復雜冠心病患者PCI的相關報道較少。迄今為止，對于高危復雜冠心病患者何時使用ECMO輔助的問題，沒有明確統(tǒng)一的適應證。且對于高危復雜PCI尚缺乏統(tǒng)一的定義，通過本研究入選病例，認為高危PCI需要包括以下特點：首先，患者及臨床表現(xiàn)方面：高齡、心源性休克、急性ST段抬高型心肌梗死、心搏驟停心肺復蘇后、頑固性不穩(wěn)定性心絞痛、左心室射血分數(shù)低下、腎衰竭、全身多臟器衰竭。其次，冠狀動脈病變復雜：唯一供血血管狹窄、慢性完全閉塞、左主干病變、分叉、鈣化、扭曲、靜脈橋血管病變。尤其是在應用血管活性藥物或主動脈內球囊反搏(IABP)無效且血流動力學不穩(wěn)定的PCI患者。