魏亞卿 李育民 李林貴

中共十九大會議部署了“實施健康中國戰(zhàn)略”，提出完善國民健康政策，體現(xiàn)了對居民健康公平的關注。要實現(xiàn)健康公平，首先要使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到均衡高效的配置[1]。衛(wèi)生資源具有準公共產(chǎn)品的屬性，政府在提供給公眾時，應遵循公平和效率兩個基本原則，其對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平以及公眾健康發(fā)展和保障公眾健康安全具有重要意義[2]。我們采用衛(wèi)生資源集聚度（Health resource agglomeration degree,HRAD）和數(shù)據(jù)包絡分析法（Data Envelopment Analysis,DEA）對甘肅省2012年～2016年14個地級市的衛(wèi)生資源配置的公平性和效率進行分析，為政府進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、為居民提供公平可及的衛(wèi)生需求及促進居民健康公平提供參考依據(jù)。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

本文所用的甘肅省各地級市的土地面積、人口數(shù)以及衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)來源于2014年～2017年的《甘肅統(tǒng)計年鑒》和《甘肅省衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展公報》。

1.2 評價方法與測量指標

1.2.1 衛(wèi)生資源集聚度（HRAD）

一般評價公平性的常用方法為洛倫茲曲線和泰爾指數(shù)，但洛倫茲曲線不能對總體的不公平性進行區(qū)域間的分解；泰爾指數(shù)不能考慮地理因素對衛(wèi)生資源配置公平性的影響，HRAD同時兼顧人口和地理因素，反映區(qū)域內(nèi)不同組間資源配置的均衡程度。HRAD的計算公式為：HRADi=（HRI /HRn）×100% /（Ai / An）×100%。HRAD是指某市占全省1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量的比例(%)。在評價衛(wèi)生資源配置狀況時，還需與人口分布進行比較分析，人口集聚度(population agglomeration degree，PAD) 表示某市占全省1%的土地面積上集聚的人口的比例(% )。HRADi=1表示按照地理面積配置的衛(wèi)生資源配置公平性最好，大于1時按照地理配置公平性較好；HRADi/PADi= 1表示該地市的衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值等于1，即該地的衛(wèi)生資源量按照人口配置處于絕對公平，大于1表明該地衛(wèi)生資源量充分，人民衛(wèi)生需求存在資源過剩，小于1表明該地衛(wèi)生資源不能滿足人民衛(wèi)生需求[3-4]。我們通過文獻復習及現(xiàn)有數(shù)據(jù)可操作性，選取醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、實有床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）數(shù)和注冊護士數(shù)等指標來分析。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡分析（DEA）

DEA能夠比較決策單元之間的相對效率，在投入、產(chǎn)出效率評價方面比較成熟，已被廣泛應用于多個領域[5-6]。本文運用 DEA 的規(guī)模收益可變模型（VRS）評價并分析甘肅省13個地級市及隴中、隴東和河西的衛(wèi)生資源的配置效率。基于DEA方法選取評價指標時的原則與數(shù)據(jù)可操作性，選取3個投入指標：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)；2個產(chǎn)出指標：病床使用率、年診療人次數(shù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 2016年甘肅省各地級市HRAD分析

2.1.1 按地理面積配置的甘肅省HRAD分析

由表1可見，蘭州、金昌、白銀、天水、武威、平?jīng)?、慶陽、隴南、臨夏的各項HRAD基本上都大于1，這9個市的衛(wèi)生資源按地理面積配置公平性較好；嘉峪關、張掖、酒泉、定西、甘南的HRAD都小于1，這5個市的衛(wèi)生資源配置狀況相對較差。蘭州市的5項HRAD均是最高，酒泉市的5項HRAD均是最低，其中差距最大的是蘭州和酒泉的注冊護士的集聚度，蘭州的注冊護士集聚度是酒泉的64倍。

2.1.2 按人口數(shù)配置的甘肅省HRAD分析

由表1可得，甘肅省各市按人口規(guī)模配置的衛(wèi)生資源配置公平性差異較大。從衛(wèi)生機構(gòu)集聚度與人口集聚度的比值來看，大于1的有金昌、天水、武威、張掖、平?jīng)?、隴南和甘南，說明這些地區(qū)按人口數(shù)配置的衛(wèi)生機構(gòu)能很好滿足居民衛(wèi)生保健需求，且存在過剩；嘉峪關和蘭州的衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)按人口數(shù)配置較為不足。在實有床位數(shù)的配置方面，14個市的床位集聚度與人口集聚度的比值分布在0.693～1.537之間，說明甘肅省各市間床位配置差異較大。在衛(wèi)生人力資源配置方面，隴南和臨夏的衛(wèi)生人力資源按人口數(shù)配置的公平性處于墊底位置，另外蘭州、嘉峪關、金昌、武威、張掖、酒泉衛(wèi)生人力資源按人口規(guī)模配置相對過剩。

2.2 2012年～2016年甘肅三大區(qū)域HRAD的時間序列分析

2.2.1 按地理面積配置的甘肅省各區(qū)域HRAD時間序列分析

由表2可見，2012年～2016年隴東和隴中的HRAD基本都在1以上，其中隴東地區(qū)的HRAD遠遠大于1，出現(xiàn)衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)過剩，其床位集聚度在這5年中于2.60左右徘徊，另外，隴中的衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師以及注冊護士的集聚度在1.120～1.186之間，均呈小幅度的上下波動趨勢；河西地區(qū)按地理規(guī)模配置的衛(wèi)生機構(gòu)公平性在0.50左右徘徊，說明該地區(qū)按地理配置的公平性降低，其中注冊護士的集聚度最小，其公平性最需要改善。

2.2.2 按人口規(guī)模配置的甘肅省各區(qū)域HRAD時間序列分析

由圖1～圖3可見，2012年～2016年隴中地區(qū)的衛(wèi)生機構(gòu)集聚度與人口集聚度的比值小于1，呈S型變化趨勢，說明隴中地區(qū)按人口數(shù)配置的衛(wèi)生機構(gòu)配置公平性較差，不能滿足居民的就醫(yī)需求；隴中地區(qū)的實有床位、衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士的集聚度與人口集聚度的比值除了2013年小于1，其他年份均大于1，按人口數(shù)配置相對過剩。隴東地區(qū)按人口數(shù)配置的衛(wèi)生機構(gòu)公平性較好，但是其床位數(shù)按人口數(shù)配置公平性有所下降。相較于隴中和隴東，河西地區(qū)的衛(wèi)生機構(gòu)與人口的集聚度比值最大，按人口數(shù)配置公平性好，與按地理規(guī)模配置狀況正好相反；除了衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)，河西地區(qū)的其他衛(wèi)生資源指標與人口的集聚度比值均小于1，但呈緩慢上升趨勢，表明其配置公平性正逐年改善。

2.3 基于DEA的2016年甘肅省衛(wèi)生資源配置效率分析

總體來看，2016年甘肅省衛(wèi)生資源配置效率經(jīng)DEA處理后綜合技術(shù)效率值為0.867，表明有13.3%的衛(wèi)生資源對產(chǎn)出沒有貢獻；純技術(shù)效率值為1，規(guī)模效率值小于1，規(guī)模報酬遞減，松弛變量均為0，說明甘肅省衛(wèi)生資源配置的DEA相對弱有效，產(chǎn)出增速小于投入增速。隴中、隴東地區(qū)的衛(wèi)生資源配置也呈相對弱有效，而河西地區(qū)衛(wèi)生資源配置相對有效，說明投入的衛(wèi)生資源得到充分利用。甘肅省14個地級市中，河西、嘉峪關、金昌、白銀、張掖和隴南的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率均為1，規(guī)模報酬不變，且其松弛變量均為0，說明這6個市衛(wèi)生資源配置DEA相對有效，達到了相對最佳產(chǎn)出。蘭州的衛(wèi)生資源配置效率為相對弱有效。天水、武威、平?jīng)?、酒泉、慶陽、定西、臨夏、甘南的衛(wèi)生資源配置效率為相對無效，且天水、酒泉、甘南的純技術(shù)效率較低，說明這3個市的衛(wèi)生資源配置的水平不高。2016年甘肅省14個地級市中有5個市的衛(wèi)生資源配置效率相對有效，未超過半數(shù)，省內(nèi)衛(wèi)生資源配置效率較差。

表1 2016年甘肅省14個地市及三大區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度

表2 2012年～2016年甘肅省三大區(qū)域衛(wèi)生資源集聚度

圖1 2012年～2016年隴中地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值

圖2 2012年～2016年隴東地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值

圖3 2012年～2016年河西地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值

3 討論與建議

3.1 提高對資源配置地理分布公平性的重視程度

研究結(jié)果顯示，甘肅省衛(wèi)生資源按人口數(shù)配置的公平性優(yōu)于按地理面積配置的公平性，這與王丹丹等[7]對甘肅省的研究結(jié)果一致。究其原因，主要是因為甘肅省地形千姿百態(tài)，東中部以山地居多，人口聚集且數(shù)量大，而河西走廊一帶以荒漠戈壁為主，人口數(shù)量少且分散[8]，這導致資源長期集中在人口密集的東中部地區(qū)。整個河西一帶的地級市在甘肅省地理面積最廣，但由于其地貌多為荒漠、戈壁和高原，人煙荒蕪且人員流出量大，由此導致衛(wèi)生資源投入較少。因此，在進行衛(wèi)生資源規(guī)劃時應綜合考慮人口的地理因素的影響，提高對于地理分布公平性的重視。

3.2 提高醫(yī)務人員工資水平并完善醫(yī)護培訓制度

由于甘肅省各市經(jīng)濟發(fā)展水平及教育資源的差異，醫(yī)學類優(yōu)秀人才均留在蘭州等大城市、三級甲等醫(yī)院，使得甘肅省衛(wèi)生人力資源的分布呈現(xiàn)東多西少。就硬件設施來看，隴東、河西地區(qū)的衛(wèi)生人力資源分布的公平性較差，尤其是河西地區(qū)酒泉市的衛(wèi)生人力資源的可及性非常低，這與地區(qū)自身條件“留不住人”有關。因此，政府首先應加強對河西走廊一帶各市衛(wèi)生人才吸引和保持激勵機制，提高其工資福利待遇；其次，嚴格執(zhí)行醫(yī)藥衛(wèi)生人才定向培訓機制，并推進基層衛(wèi)生人力資源的隊伍建設[9]；再次，各醫(yī)院還可從軟環(huán)境建設、人才體制完善等方面創(chuàng)造良性用才環(huán)境，避免人才流失[10]。

3.3 合理優(yōu)化配置衛(wèi)生資源以提高資源配置效率

甘肅省經(jīng)濟較為發(fā)達的隴中和隴東地區(qū)的衛(wèi)生資源配置效率相對較好，河西地區(qū)較差，且存在衛(wèi)生資源過剩問題。這主要是甘肅河西地區(qū)自然條件惡劣，地理面積大，因此必須合理布局衛(wèi)生機構(gòu)，保證居民公平可及獲得衛(wèi)生資源，其次加大偏遠地區(qū)人才吸引和保持激勵機制，從根本上提高河西地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的服務能力，提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的利用效率[11]。省內(nèi)14個地級市有一半的衛(wèi)生資源處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，說明衛(wèi)生資源規(guī)模偏大，產(chǎn)出的增長速度高于投入增長速度，應適當控制投入，這也表明甘肅省衛(wèi)生資源配置的效率并沒有探索出一個長期且合理有效的模式和機制。此外，還應建立和完善區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展模式，合理配置和組合各類衛(wèi)生資源的比例，強化各地市衛(wèi)生資源管理水平，以進一步提高衛(wèi)生資源的運行效率和集聚效應，從而保障居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，使得健康公平政策和衛(wèi)生服務可及性惠及更多群眾[12]。

表3 2016年甘肅省衛(wèi)生資源配置效率值及松弛量