宋靜 徐克平 劉衛(wèi)東 牛曉兵 榮超

非計(jì)劃再次手術(shù)是指患者住院期間，由于多種原因而導(dǎo)致患者重返手術(shù)室進(jìn)行再次手術(shù)[1-3]。非計(jì)劃再次手術(shù)這一指標(biāo)是患者安全管理的關(guān)鍵指標(biāo)[4],非計(jì)劃再次手術(shù)患者及其家屬是醫(yī)療投訴與糾紛的重點(diǎn)人群[5]。關(guān)注非計(jì)劃再次手術(shù)，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并采取針對(duì)性措施，可以有效預(yù)防醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛，保障手術(shù)安全。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究主要是對(duì)我院2018年全年發(fā)生的107例非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行回顧性研究。我院對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過(guò)多種途徑進(jìn)行篩選。首先，由手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師雙重判斷非計(jì)劃再次手術(shù)。當(dāng)遇到非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，要求臨床科室與麻醉科醫(yī)生進(jìn)行雙重填報(bào)，各自通過(guò)院內(nèi)OA填寫(xiě)《非計(jì)劃再次手術(shù)填報(bào)表（臨床科室）》及《非計(jì)劃再次手術(shù)填報(bào)表（麻醉科）》。同時(shí)，職能部門(mén)從醫(yī)院的信息系統(tǒng)提取非計(jì)劃再次手術(shù)數(shù)據(jù)，提取之后再進(jìn)行人工篩選。最終，確定我院2018年非計(jì)劃再次手術(shù)107例。

1.2 研究方法

本研究對(duì)2018年度的107例非計(jì)劃再次手術(shù)患者的性別、年齡、科室分布等情況進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的直接原因，運(yùn)用魚(yú)骨圖對(duì)其間接原因進(jìn)行梳理，并提出相應(yīng)的措施與建議。

2 結(jié)果與分析

2.1 非計(jì)劃再次手術(shù)患者特征分布

2018年我院共收治38 349例手術(shù)患者，非計(jì)劃再次手術(shù)患者107例，發(fā)生率為0.28%，在合理范圍之內(nèi)[6-8]。107例患者中，男77例，女30例，分別占71.96%、28.04%，男性明顯多于女性。61歲～80歲患者比例最高，其次為41歲～60歲的患者。具體見(jiàn)表1。

表1 我院2018年非計(jì)劃再次手術(shù)患者的年齡分布（n=107）

2.2 手術(shù)科室分布

我院非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生頻率最高的科室為心外科，發(fā)生率為1.92%。其他發(fā)生率較高的科室是神經(jīng)外科、胸外科及胃腸外科，分別為1.80%、0.97%、0.95%。在107例非計(jì)劃再次手術(shù)患者中，胃腸外科與神經(jīng)外科所占比例最高，均為20.56%，其次為胸外科。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)直接原因分布

我院發(fā)生的107例非計(jì)劃再次手術(shù)中，67例是因?yàn)槌鲅?、血腫，比例高達(dá)62.62%。其次依次為腸梗阻、感染、未達(dá)手術(shù)效果再調(diào)整及吻合口瘺等。具體見(jiàn)表3。

2.4 非計(jì)劃再次手術(shù)間接原因

上述統(tǒng)計(jì)的出血/血腫、腸梗阻、感染等原因均為重返手術(shù)室的直接原因，進(jìn)一步分析可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致上述情況發(fā)生的間接原因有多種。非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生往往并非由單一因素引起。在手術(shù)醫(yī)師方面，存在醫(yī)務(wù)人員圍手術(shù)期評(píng)估不到位、陽(yáng)性體征關(guān)注不夠、手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士技術(shù)不熟練，甚至有越權(quán)手術(shù)的現(xiàn)象。同時(shí)，在日常管理中發(fā)現(xiàn)抗生素、止血藥與其他治療藥物的及時(shí)使用對(duì)患者抗感染、止血等均有影響。對(duì)于高齡患者，往往基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，而有些患者及家屬依從性差，這些情況都可能引起非計(jì)劃再次手術(shù)。非計(jì)劃再次手術(shù)除了上述因素外，制度與流程的執(zhí)行與落實(shí)、設(shè)備設(shè)施、環(huán)境消毒等都可能是發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的間接原因，具體見(jiàn)圖1。

表2 我院2018年非計(jì)劃再次手術(shù)科室分布

表3 非計(jì)劃再次手術(shù)直接原因分布

3 討論及建議

3.1 對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行制度化和流程化管理

我院根據(jù)《江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017版）》及醫(yī)院實(shí)際情況，修訂了非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度與流程，具體見(jiàn)圖2?；颊甙踩芾磙k公室負(fù)責(zé)對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、檢查，定期組織點(diǎn)評(píng)、分析，并將結(jié)果反饋至相關(guān)科室。同時(shí)將非計(jì)劃再次手術(shù)的管理與控制作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，非計(jì)劃再次手術(shù)的評(píng)估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù)。

3.2 非計(jì)劃再次手術(shù)數(shù)據(jù)采集與監(jiān)測(cè)不能完全依賴(lài)信息化

非計(jì)劃再次手術(shù)是反映醫(yī)療質(zhì)量與安全的負(fù)性指標(biāo)。由于非計(jì)劃再次手術(shù)的特殊性，不能完全依靠信息系統(tǒng)來(lái)識(shí)別是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。但在日常管理工作中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)不愿承認(rèn)或填報(bào)，可能會(huì)產(chǎn)生漏報(bào)、瞞報(bào)的現(xiàn)象。我院為了防止瞞報(bào)、漏報(bào)，采取多種途徑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要求麻醉科、手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員雙報(bào)，通過(guò)信息系統(tǒng)抓取及人工核實(shí)等方式對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行篩選，對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)的現(xiàn)象進(jìn)行通報(bào)、處罰，由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，如欠費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)等由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。

3.3 加強(qiáng)重點(diǎn)科室閉環(huán)管理

對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)閉環(huán)管理，督促做好持續(xù)改進(jìn)工作。我院的胃腸外科、神經(jīng)外科、胸外科非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率與構(gòu)成比在全院所有科室中位于前列，心臟外科發(fā)生率居于首位，對(duì)于上述科室，我院根據(jù)實(shí)際情況重點(diǎn)組織專(zhuān)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)會(huì)，討論、分析非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生原因及改進(jìn)措施。

3.4 對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的直接原因進(jìn)行及時(shí)處理

手術(shù)人員要加強(qiáng)安全意識(shí)，尤其是高齡患者，往往合并多種基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)弱、恢復(fù)差、風(fēng)險(xiǎn)大[9]。樣本醫(yī)院2018年非計(jì)劃再次手術(shù)患者中，61歲～80歲患者占比為45.79%。對(duì)于該類(lèi)患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)于其病情給予重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的直接原因，如出血/血腫、腸梗阻、感染等，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)按照診療規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)，采取相應(yīng)處理措施，防止病情進(jìn)一步惡化。術(shù)后密切觀(guān)察患者病情變化，保障患者安全。術(shù)后科內(nèi)對(duì)發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行討論、分析，以減少類(lèi)似事件的發(fā)生。

圖1 非計(jì)劃再次手術(shù)間接原因分布

圖2 我院非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程

3.5 職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)全方位的非計(jì)劃再次手術(shù)管理

非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的原因多樣，需要醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)備、藥品、感控等多個(gè)職能部門(mén)的配合管理。相關(guān)培訓(xùn)部門(mén)要加強(qiáng)手術(shù)技能培訓(xùn)，要求上級(jí)醫(yī)師做好帶教工作，醫(yī)務(wù)管理部門(mén)要定期考核、督察手術(shù)醫(yī)生的權(quán)限，防止越權(quán)手術(shù)。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，要求醫(yī)生認(rèn)真做好圍手術(shù)期評(píng)估，關(guān)注患者陽(yáng)性體征。同時(shí)，合理安排每日手術(shù)量，防止醫(yī)務(wù)人員過(guò)于疲勞、術(shù)中放松警惕或觀(guān)察不仔細(xì)。生命無(wú)價(jià)，對(duì)于手術(shù)開(kāi)展所需的設(shè)備、設(shè)施等條件，如超聲刀、腔鏡等，設(shè)備或運(yùn)營(yíng)管理相關(guān)部門(mén)應(yīng)撇開(kāi)成本核算的考慮，及時(shí)淘汰使用效果不佳的設(shè)備、設(shè)施，以保障手術(shù)安全。