謝敏 鄒弘駒 劉曉英 郭紅 馮國(guó)富 楊壽葉 欒秋紅

提升縣級(jí)醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)能力不但可以造?？h域廣大百姓,同時(shí)也對(duì)鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療起到關(guān)鍵的引領(lǐng)作用[1]。云南省地處邊遠(yuǎn)，有88個(gè)貧困縣，為全國(guó)貧困縣最多的省份，其醫(yī)療技術(shù)水平和條件也較落后，通過(guò)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院對(duì)口幫扶貧困縣級(jí)醫(yī)院，有利于實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，也是探索分級(jí)診療[2-3]、各級(jí)公立醫(yī)院改革的有力保障[4]。勐?？h為云南省貧困縣，勐海縣人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱縣醫(yī)院）始建于1951年，是西雙版納州建立最早的綜合醫(yī)院，編制床位400張。云南省第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱省一院）始建于 1939年，是一家集醫(yī)療教學(xué)、科研、預(yù)防康復(fù)為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。2015年～2018年，省一院連續(xù)派駐4批醫(yī)療隊(duì)至勐?？h人民醫(yī)院，開(kāi)展全面質(zhì)量管理、人才培養(yǎng)、技術(shù)提升、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、文化交流等多種形式相結(jié)合的對(duì)口幫扶，并取得了顯著的成效。

1 對(duì)口幫扶工作的具體實(shí)踐

1.1 組織管理

1.1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視，專項(xiàng)部署。2015年，按原國(guó)家及云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的統(tǒng)一部署和要求，省一院成立了由院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的對(duì)口幫扶工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由副院長(zhǎng)專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)，以醫(yī)務(wù)處為辦公室，按縣醫(yī)院的專業(yè)需求，派駐急需專業(yè)的對(duì)口人才，專題研究部署幫扶目標(biāo)，制定詳細(xì)方案，并簽署對(duì)口幫扶協(xié)議責(zé)任書(shū)，確保對(duì)口幫扶工作扎實(shí)推進(jìn)[5]。

1.1.2 細(xì)化管理，制度先行。省一院為做好幫扶醫(yī)療隊(duì)員的管理工作，制定了對(duì)口幫扶工作管理制度及詳細(xì)的考核方案，創(chuàng)建隊(duì)員工作群，及時(shí)傳達(dá)各項(xiàng)通知，秉承公開(kāi)、公正、公平的原則，每月通報(bào)工作量及溝通協(xié)調(diào)具體工作細(xì)節(jié)。醫(yī)療隊(duì)出發(fā)前副院長(zhǎng)召開(kāi)幫扶隊(duì)員動(dòng)員大會(huì)，對(duì)隊(duì)員提目標(biāo)、定要求，要求隊(duì)員發(fā)揚(yáng)主人翁精神，視幫扶縣醫(yī)院為第二家鄉(xiāng)，甘于奉獻(xiàn)，積極投身到幫扶工作中。在幫扶實(shí)踐中省一院加強(qiáng)與縣醫(yī)院的協(xié)調(diào)溝通，嚴(yán)格考勤和統(tǒng)計(jì)量化診療工作量，共同探討幫扶工作細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并持續(xù)改進(jìn)，注重幫扶的實(shí)效。省一院按考勤及時(shí)發(fā)放中央財(cái)政資金補(bǔ)貼及醫(yī)院專項(xiàng)生活補(bǔ)貼，以解除隊(duì)員后顧之憂，使其安心工作。

1.1.3 技術(shù)幫扶，管理創(chuàng)新。省一院在醫(yī)療技術(shù)傳、幫、帶的基礎(chǔ)上，注重與全面醫(yī)療管理幫扶相結(jié)合，遴選責(zé)任心強(qiáng)的業(yè)務(wù)骨干到縣醫(yī)院擔(dān)任副院長(zhǎng)或科室業(yè)務(wù)主任，增強(qiáng)幫扶隊(duì)員的責(zé)任感和使命感，全力投入到幫扶實(shí)踐中。在臨床診療工作中梳理并完善縣醫(yī)院院科兩級(jí)的管理制度、規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及完善電子病歷的信息化，如規(guī)范各項(xiàng)知情告知同意書(shū)、手術(shù)記錄及醫(yī)技報(bào)告的書(shū)寫(xiě)和質(zhì)量控制；積極探索縣醫(yī)院臨床路徑的管理模式，運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理工具，如疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)、根因分析法等，以進(jìn)一步提高縣醫(yī)院臨床科室和醫(yī)院的綜合管理水平，在實(shí)踐中培養(yǎng)勇于擔(dān)當(dāng)?shù)墓芾硇蛯＜?，同時(shí)也為省一院儲(chǔ)備了學(xué)術(shù)及管理兩肩挑的復(fù)合型人材。

1.2 實(shí)踐措施

1.2.1 多措并舉，扎實(shí)推進(jìn)。①長(zhǎng)期幫扶為主，打?qū)嵒A(chǔ)。4年來(lái)，省一院選派25名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的幫扶醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員分4批長(zhǎng)期駐扎在縣醫(yī)院的骨科、肝膽外科、普外科、肛腸外科、眼科、產(chǎn)科、心臟內(nèi)科、腫瘤內(nèi)外科等多個(gè)專業(yè)的臨床科室進(jìn)行專項(xiàng)幫扶，通過(guò)專家坐診、教學(xué)查房、手術(shù)帶教、疑難危重病例討論、多學(xué)科診療等多種形式[6]，1年時(shí)間共接診患者12 903例次，教學(xué)查房949次，手術(shù)操作874臺(tái)次，手術(shù)示教618次，開(kāi)展學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)培訓(xùn)287次，共計(jì)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員3 803人次。此外，開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目17項(xiàng)，建立、完善規(guī)章制度10余項(xiàng)。在開(kāi)展教學(xué)查房和手術(shù)手把手帶教的過(guò)程中，還大力推廣微創(chuàng)腔鏡手術(shù)操作，從零到有，填補(bǔ)了縣醫(yī)院婦產(chǎn)科宮（腹）腔鏡、泌尿科、普外科的腔鏡技術(shù)的空白；幫扶消化科開(kāi)展無(wú)痛胃腸鏡的檢查及鏡下活檢、止血等診療工作。②短期組團(tuán)為輔，彰顯名醫(yī)效應(yīng)。為彌補(bǔ)長(zhǎng)期駐地幫扶隊(duì)員數(shù)量有限、技術(shù)力量較為單薄的缺陷，省一院采用了短期組團(tuán)集中專項(xiàng)幫扶的形式，安排內(nèi)、外科及婦產(chǎn)科知名專家團(tuán)隊(duì)到縣醫(yī)院專項(xiàng)幫扶，如帶教手術(shù)、疑難會(huì)診、舉辦學(xué)術(shù)講座、義診等，現(xiàn)場(chǎng)手把手毫無(wú)保留地傳授先進(jìn)及成熟的醫(yī)療技術(shù)。4年來(lái)派出13支外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)，多次到縣醫(yī)院開(kāi)展帶教手術(shù)百余例。采用科室對(duì)科室、團(tuán)隊(duì)對(duì)團(tuán)隊(duì)的幫扶，增進(jìn)了雙方的凝聚力和幫扶深度，有力提升了專項(xiàng)服務(wù)能力。

1.2.2 兼顧醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，健康扶貧。省一院對(duì)口幫扶醫(yī)療隊(duì)員積極參加縣醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體工作，深入到縣各民族地區(qū)，如勐海鎮(zhèn)、勐宋鄉(xiāng)、格朗和鄉(xiāng)、打洛鎮(zhèn)、布朗山鄉(xiāng)等多所衛(wèi)生院進(jìn)行查房、知識(shí)講座和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開(kāi)展“服務(wù)百姓健康行動(dòng)”全國(guó)大型義診活動(dòng)等，義診1 889人次，免費(fèi)發(fā)放價(jià)值3 000余元的藥品，發(fā)放宣傳手冊(cè)502本；參與建檔立卡貧困戶的救治工作，為脊髓損傷建檔立卡貧困戶患者進(jìn)行多學(xué)科及遠(yuǎn)程會(huì)診，制定診療方案和康復(fù)計(jì)劃。深入持續(xù)的扶貧工作以點(diǎn)帶面，提升了縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基層醫(yī)療服務(wù)能力，惠及廣大貧困及少數(shù)民族群眾，體現(xiàn)了黨和國(guó)家的關(guān)懷。

1.2.3 通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。省一院積極探索通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診把優(yōu)質(zhì)資源前移到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使縣醫(yī)院百姓足不出戶就能享受到省級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療是信息化建設(shè)中的新型醫(yī)療服務(wù)模式,是充分利用省級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源、提高服務(wù)效率的有效途徑[7]。4年來(lái)完成遠(yuǎn)程會(huì)診10余例，造福當(dāng)?shù)匕傩?。隨著信息化進(jìn)程的推進(jìn)，今后可拓展遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)、疑難病例專家討論，以增強(qiáng)對(duì)口幫扶工作的廣度和深度。

1.2.4 夯實(shí)繼續(xù)教育。在幫扶隊(duì)員和縣醫(yī)院的齊心協(xié)力下，4年來(lái)舉辦了《2015年勐海縣人民醫(yī)院胎兒系統(tǒng)超聲（Ⅲ級(jí)）規(guī)范化篩查培訓(xùn)班》《2016年西雙版納州麻醉學(xué)術(shù)會(huì)暨基層醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛管理研討會(huì)》《2018年中毒救治規(guī)范化及診治操作技能培訓(xùn)班》等繼教項(xiàng)目共12次，共計(jì)1 411人次參會(huì)，不僅規(guī)范了縣、鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，還營(yíng)造出濃厚的學(xué)術(shù)氛圍。

1.2.5 培養(yǎng)本土人才。在4年的幫扶工作中，省一院免費(fèi)接收縣醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)護(hù)及管理人員30余人次，著力培養(yǎng)本土人才，以建強(qiáng)根系，提高縣醫(yī)院專業(yè)技術(shù)及管理水平，幫助縣醫(yī)院自主發(fā)展，組建自身專業(yè)技術(shù)過(guò)硬的專家團(tuán)隊(duì)，扎根貧困地區(qū)。省一院將智慧醫(yī)院及“互聯(lián)網(wǎng)+”、DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)及全成本預(yù)算等先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)貫穿到進(jìn)修培訓(xùn)中，穩(wěn)步提高縣醫(yī)院的醫(yī)療及管理服務(wù)水平，為對(duì)口幫扶工作可持續(xù)發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。

1.2.6 用心用情付出，文化交融。省一院和縣醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)到隊(duì)員密切聯(lián)系，每年接送醫(yī)療隊(duì)和節(jié)日慰問(wèn)時(shí)都召開(kāi)幫扶座談會(huì)，雙方進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流及幫扶成果展示；縣醫(yī)院為醫(yī)療隊(duì)員提供溫馨舒適的住宿和生活保障，讓隊(duì)員在新家安心工作。縣醫(yī)院周末值班領(lǐng)導(dǎo)輪流帶領(lǐng)幫扶隊(duì)員走訪鄉(xiāng)寨，了解基層醫(yī)療狀況；醫(yī)療隊(duì)員積極參與縣醫(yī)院的職工運(yùn)動(dòng)會(huì)、禮儀大賽、潑水節(jié)等各項(xiàng)文體活動(dòng)，彼此建立了深厚的情誼。

2 實(shí)施成效

2.1 首批通過(guò)云南省縣級(jí)中心醫(yī)院提質(zhì)達(dá)標(biāo)驗(yàn)收

通過(guò)雙方共同努力，幫扶工作取得了明顯的成效。2017年，縣醫(yī)院首批通過(guò)云南省縣級(jí)中心醫(yī)院提質(zhì)達(dá)標(biāo)的驗(yàn)收工作，為下一步全面提升縣醫(yī)院綜合能力建設(shè)、創(chuàng)建三級(jí)乙等醫(yī)院打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)及醫(yī)患滿意度均有提升

通過(guò)省一院4年的對(duì)口幫扶，縣醫(yī)院的門(mén)診量由2015年的245 207人次增加至2017年的285 875人次；手術(shù)臺(tái)次由2015年的5 615臺(tái)增加至2017年的8 635臺(tái)；病床使用率由2015年的82.69%增加至85.99%；總收入、業(yè)務(wù)收入、患者及職工滿意度均逐年穩(wěn)步提升。見(jiàn)表1。

2.3 DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)提升

省一院積極探索建立幫扶評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將上海聯(lián)眾平臺(tái)云南省DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)運(yùn)用到幫扶工作評(píng)價(jià)中，取得了明顯的成效，縣醫(yī)院的出院人數(shù)、CMI值、DRGs組數(shù)均得到提升，未發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，在保障醫(yī)療安全的同時(shí)穩(wěn)步提升了醫(yī)療質(zhì)量。見(jiàn)表2。

2.4 臨床與科研齊頭并進(jìn)

在對(duì)口幫扶工作中，幫扶隊(duì)員不僅幫助縣醫(yī)院提升臨床實(shí)踐技能，還注重啟發(fā)縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的臨床科研思路和方法，總結(jié)基層豐富的臨床資源撰寫(xiě)科研論文，幫助縣醫(yī)院共獲得了州、縣級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)9項(xiàng)，發(fā)表論文11篇?？蒲袑W(xué)術(shù)的協(xié)作開(kāi)創(chuàng)了兩院合作的新契機(jī)，實(shí)現(xiàn)了共同進(jìn)步。

2.5 通過(guò)學(xué)科建設(shè)提升核心競(jìng)爭(zhēng)力

省一院根據(jù)縣醫(yī)院的學(xué)術(shù)專長(zhǎng)，與優(yōu)勢(shì)學(xué)科婦產(chǎn)科、泌尿外科、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等建立專科聯(lián)盟，積極開(kāi)展專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)團(tuán)隊(duì)、科聯(lián)體[8]形式，擴(kuò)大了學(xué)科影響力，提升了對(duì)常見(jiàn)多發(fā)病和部分急危重癥的診治能力。省一院對(duì)縣醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)能力綜合評(píng)估后，協(xié)助縣醫(yī)院將感染性疾病科、兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科成功申報(bào)為省級(jí)臨床重點(diǎn)專科，提升了縣醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，為可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造了機(jī)遇。

表1 勐?？h醫(yī)院2015年～2017年醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)變化情況

表2 DRGs績(jī)效指標(biāo)情況

3 討論

省一院4年來(lái)扎實(shí)推進(jìn)工作，注重實(shí)效，針對(duì)實(shí)踐中遇到的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，積極探索對(duì)口幫扶評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[9-11]，并提出專業(yè)對(duì)口按需派遣、提升服務(wù)能力的重要途徑，使得受援縣醫(yī)院與支援醫(yī)院形成利益共同體、發(fā)展共同體、責(zé)任共同體和管理共同體[12]。對(duì)口幫扶貧困縣級(jí)醫(yī)院工作，能夠進(jìn)一步提高縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)療水平差距，以切實(shí)解決人民群眾“看病難，看病貴”的民生問(wèn)題。做好對(duì)口幫扶及健康扶貧工作，可滿足邊遠(yuǎn)落后地區(qū)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，確保公民公平、有效地享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[13]，真正實(shí)現(xiàn)全民健康戰(zhàn)略。