劉映霞，陳培錦

（潮州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 潮州 521000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以氣流受限不完全可逆、進行性進展為特點，與有害氣體或有害顆粒的吸入有關(guān)，對患者的身心健康造成嚴重的影響。隨著人口老齡化的發(fā)展，COPD在全球范圍內(nèi)造成的疾病負擔將持續(xù)增加，世界衛(wèi)生組織預計至2020年將成為全球第三大死因，并對國際衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生重大影響［1］。目前COPD的治療主要包括藥物和非藥物治療，合理有效的藥物治療可以一定程度上預防和減少急性加重、延緩病程，然而對于重度以上COPD患者單純藥物治療取得的效果卻不盡人意。肺康復（pulmonary rehabilitation，PR）是對慢性阻塞性肺病和其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的一種非常有效的干預措施，國外研究證明PR可以改善患者的運動耐力和身體機能，并減少急性加重的發(fā)作［2］。目前國內(nèi)外已有的肺康復治療相關(guān)研究主要局限于中重度COPD患者，本研究探討肺康復治療對重度、極重度COPD患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年1月潮州市人民醫(yī)院收治的COPD患者68例，其中男性51例，女性17例，年齡（64±8）歲。納入標準：①患者均符合慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2013年版指南中關(guān)于COPD肺功能3、4級診斷標準［3］；②無合并嚴重心、肝、腦、腎及神經(jīng)肌肉疾病等；③肢體活動無障礙者。排除標準：①有慢性呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，嚴重肝、腦、腎疾病、神經(jīng)肌肉疾病及惡性腫瘤等合并癥者；②存在急性感染者；③COPD急性加重期患者；④肢體活動功能障礙者；⑤有精神疾病或其他不能交流、配合的患者。

本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者均已簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 研究方法

采用隨機數(shù)字法將所有納入試驗的患者分為治療組（34例）和對照組兩組（34例）。采集兩組患者性別比、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、合并癥、藥物使用情況等資料。所有患者由研究者按病情需要給予常規(guī)藥物治療，包括糖皮質(zhì)激素、膽堿受體阻滯劑、β2受體激動劑、茶堿類藥物、化痰藥等，并給予健康教育、飲食和戒煙、家庭氧療和定期復診。此外，治療組根據(jù)患者具體病情給予制定康復方案并監(jiān)督實施，定期門診指導。

制定個體化肺康復治療方案如下：①呼吸肌鍛煉：縮唇呼吸操，指導患者呼氣時將口唇縮小，盡可能將呼吸時間延長，同時增加口腔內(nèi)壓力。腹式呼吸，患者處于舒適放松姿勢，斜躺坐位或平臥位，雙手放置于上胸部與臍周，放松腹肌，吸氣時，胸部手無明顯移動感，而腹部手感覺上抬，呼氣時胸腹部手感相反，每天2～3次，每次10～15組。②運動能力鍛煉：運動前進行5～10 min熱身準備，上肢鍛煉（手持重量合適的啞鈴或握住握力器反復鍛煉）、下肢鍛煉（于室外平地或跑步機上步行運動），根據(jù)身體狀況每次持續(xù)鍛煉30～50 min，運動后進行20～30 min放松運動，每周3～5次。運動時如出現(xiàn)任何不適立即停止并致電醫(yī)師進行評估，必要時調(diào)整方案。

1.3 觀察指標

①肺功能：患者充分休息后取坐位，檢測機器采用MS-DIFFUTION肺功能儀，觀察指標包括：第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），F(xiàn)EV1/預計值（forced expiratory volume in one second/prediction，F(xiàn)EV1/Pre）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。②6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWT）：患者在室內(nèi)沿著一條50 m長并帶有刻度標示的環(huán)路上快速行走6 min，記錄6 min行走總距離。③生活量表評分：①慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD assessment test，CAT）包括COPD患者的常見癥狀的8個問題，可量化COPD對患者健康影響程度，總分越高，健康狀況越差。②抑郁評分：采用醫(yī)院用焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADs），0～7分為無癥狀；8～10分為可疑存在；11～21分為肯定存在；評分≥8分判定為陽性結(jié)果。

所有患者確定入組后進行治療方案制定，每個月對患者進行隨訪，根據(jù)病情進行個體化用藥及康復治療方案的調(diào)整。采集治療前，治療6個月和治療12個月時的數(shù)據(jù)并錄入計算機。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理，其中計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用Pearson卡方檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布，以表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。所有統(tǒng)計學檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別比、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、合并癥、藥物使用情況等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料對比Table 1 General information of the patients ，n（%）］

表1 兩組一般資料對比Table 1 General information of the patients ，n（%）］

BMI：body mass index.

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治療前兩組患者FEV1/預計值、FEV1/FVC、6MWT、CAT評分、HADs評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性（表2）。

2.2 兩組隨訪6個月指標對比

隨訪6個月后兩組患者FEV1/預計值、FEV1/FVC、6MWT及HADs評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組CAT評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組FEV1/預計值、FEV1/FVC、6MWT、CAT、HADs評分較前差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療組6MWT、CAT評分優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.445，P=0.002；t=4.007，P ＜ 0.001；表2）。

2.3 兩組隨訪12個月指標對比

隨訪12個月后兩組FEV1/預計值和HADs評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組FEV1/FVC、6MWT、CAT評分優(yōu)于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05）。兩組患者FEV1/預計值、FEV1/FVC、HADs評分較前差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），治療組6MWT、CAT評分優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t=-6.203，P ＜ 0.001；t=4.934，P ＜ 0.001）。對照組6MWT、CAT評分優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.723，P=0.010；t=3.074，P=0.004，表2）。

表2 兩組治療前后指標對比Table 2 Comparison of the two groups before and after treatment

3 討論

COPD非藥物治療包括教育和自我管理、肺康復治療、營養(yǎng)補充、氧療等。隨著醫(yī)學的發(fā)展，肺康復治療理念也逐漸興起。肺康復治療的歷史可追溯到上世紀70年代的歐洲，目前國外已廣泛開展肺康復治療，并且已從單純的功能鍛煉治療向以恢復近乎正常的身體機能并且回歸社會為治療目標的方向發(fā)展。我國的康復治療起步較國外晚，但是近年來康復醫(yī)學也逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。科學的康復治療可改善患者呼吸困難癥狀、提高患者日常生活能力。結(jié)合常規(guī)藥物治療可實現(xiàn)穩(wěn)定病情、改善呼吸功能、提高患者依從性、減少再發(fā)加重的頻率及程度，減少醫(yī)療支出的目標［4］。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過肺康復治療的重度及極重度COPD患者肺功能、生活質(zhì)量評分、運動耐力都得到不同程度的改善。

肺功能檢查是慢性阻塞性肺疾病診斷和評估的一項重要依據(jù)，F(xiàn)EV1/FVC是評估氣流受限的重要指標。診斷持續(xù)氣流受限的標準為吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%。常規(guī)肺功能檢查可對患者呼吸功能基本狀況進行評估，也可用來判斷肺損害的類型和程度，指導治療方案制定及評估治療效果。COPD患者病情評估包括：氣流受限程度、癥狀及健康狀況、生活質(zhì)量情況，急性加重、住院或死亡等預后情況等方面［5］。本研究中發(fā)現(xiàn)隨訪6、12個月肺功能指標治療組優(yōu)于對照組，治療12個月時治療組FEV1/FVC優(yōu)于對照組（P＜0.05），但治療組6個月和12個月時組內(nèi)對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。上述結(jié)果與既往相關(guān)研究的結(jié)果不完全符合［6］，考慮原因可能是本研究入組患者均為重度或極重度COPD患者，肺實質(zhì)破壞與氣道功能下降可逆性較差，但通過肺康復治療肺功能仍可得到一定程度的改善。

6 min步行試驗廣泛應用于康復治療的評價中，屬于次極量運動試驗，約有20%的患者在6MWT時出現(xiàn)氧去飽和現(xiàn)象。日?；顒右话闶窃诘陀谧畲筮\動量水平以下進行的，所以6MWT能較好的反映患者日常體力活動水平［7］，尤其適用于中重度肺功能障礙患者的運動耐力評估。有研究表明運動能力在死亡前一年可能會有所下降，這一定程度可以反映預后情況［8］。已有研究證實輕中度COPD患者進行康復治療后癥狀、運動耐力及生活質(zhì)量得到明顯改善，而重度COPD患者未能從肺康復治療明顯獲益，分析原因可能包括：①重度COPD患者呼吸困難癥狀嚴重，病情與康復處方不匹配導致依從性差，無法完成鍛煉目標；②伴有其他疾病，如慢性心肺疾病、腫瘤、焦慮與抑郁狀態(tài)、骨質(zhì)疏松及骨骼肌功能障礙等，這些合并癥在一定程度上增加COPD的致殘率和死亡率，影響了肺康復治療的有效性［9］。本研究通過優(yōu)化設(shè)計方案及對兩組患者基線資料進行比較，排除了合并癥的影響，且根據(jù)COPD患者具體病情程度及運動能力，將鍛煉計劃個體化，限制了鍛煉的范圍。除了在醫(yī)院進行康復指導之外，大部分的運動在家中進行，通過個體化的康復處方一定程度上提高病人的依從性。本研究中隨訪6個月治療組患者的6MWT結(jié)果優(yōu)于對照組，但組間對比無差異（P＞0.05），隨訪12個月時組間對比有差異（P＜0.05），且治療組隨訪6個月、12個月較治療前對比則有差異（P＜0.001，P＜0.001），對照組隨訪6個月時組內(nèi)對比無差異（P＞0.05）、12個月時對比則有差異（P＜0.05）。這表明康復治療是個長期緩慢的過程，隨著康復時間的延長患者的運動耐量得到逐漸改善。有研究發(fā)現(xiàn)對輕中度COPD患者短療程的肺康復治療可有獲益，而對于重度COPD患者則肺康復治療療程需9-12個月以上才能獲益［10］。目前的研究推薦肺康復治療的療程至少8-12周，重度患者需要6個月甚至更長的時間才能取得較好療效。

目前評價COPD患者生活質(zhì)量的量表有改良的英國醫(yī)學委員會量表（modified British medical research council，mMRC）、慢阻肺評估測試（CAT）、慢性呼吸問卷（chronicrespiratory disease questionnaire，CRQ）、圣喬治呼吸問卷（St Georges respiratory questionnaire，SGRQ）等。mMRC可對呼吸困難的程度進行有效評估并能預測遠期死亡風險［11］，但單純呼吸困難評分不能與綜合癥狀評分等同，且COPD對患者的影響不限于呼吸困難［12-13］。CRQ和SGRQ是更為全面的疾病健康相關(guān)生活質(zhì)量或健康狀況問卷，但因其項目太過復雜繁瑣難以在臨床普及。CAT可評估COPD患者整體健康狀況和癥狀情況，與SGRQ具有很好的相關(guān)性，可作為COPD患者肺康復治療評估的重要手段和再住院發(fā)生率的強預測因子［14］。本研究中發(fā)現(xiàn)，隨訪6個月后治療組的CAT量表評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組CAT量表評分較治療前有改善（P＜0.001），隨訪12個月時治療組及對照組CAT量表評分均較治療前改善（P＜0.001，P＜0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這說明肺康復治療可以使改善患者的生活質(zhì)量，且療效可能隨康復治療時間延長而增加。此外，本研究未將COPD急性加重次數(shù)作為觀察指標之一，原因是考慮到患者及研究人員對急性加重的程度判斷標準難以統(tǒng)一，從而造成相關(guān)數(shù)據(jù)缺失。今后有必要完善設(shè)計進一步闡述肺康復治療對預防慢性阻塞性肺疾病患者急性加重的療效。

Watz［15］的研究報告顯示，高達 40%的 COPD患者有抑郁或焦慮癥狀，晚期疾病患者和需要吸氧治療的患者的患病率可能更高。以往的研究表明肺康復能改善抑郁和焦慮評分［16］，然而在本研究中治療后兩組患者的HADs評分并沒有顯著差異（P ＞ 0.05），與近年部分研究結(jié)果相符［17-18］。目前大多數(shù)成功改善抑郁的研究都包括心理干預，本研究對患者的心理干預不足可能是抑郁評分變化不顯著的原因之一。研究中發(fā)現(xiàn)有部分患者的抑郁評分較前升高，考慮與肺康復治療效果不理想導致患者精神狀態(tài)的惡化有關(guān)。

綜上所述，對重度、極重度慢性阻塞性肺疾病患者進行康復治療可有效改善其癥狀、生活質(zhì)量和運動耐力。對COPD患者實行個體化康復治療安全性好，操作性強，值得臨床推廣。本研究為單中心研究，樣本量偏少，隨訪時間較短，尚無法完全評估肺康復治療對COPD患者的收益及風險，今后可繼續(xù)完善實驗設(shè)計、增加樣本量、延長隨訪 時間、爭取開展多中心研究對此做進一步探索。