萬 源，陳 斌，李 楠，林 潤(rùn)，唐可禺，戴海濤，溫春勇，黃勇慧

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射介入科，廣東 廣州 510080）

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國(guó)的常見病，起病隱匿，早期診斷困難，患者經(jīng)臨床確診或出現(xiàn)癥狀時(shí)多處于無手術(shù)指征的進(jìn)展期［1-2］。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（trans-arterial chemoembolization，TACE）是進(jìn)展期肝癌的一線治療方案，可有效地延長(zhǎng)患者生存期［3］。近年來研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)的使用碘油的動(dòng)脈化療栓塞（C-TACE），載藥微球動(dòng)脈化療栓塞（DEB-TACE）具有更高的安全性、更高接受度和效價(jià)比［4］。然而，TACE術(shù)后缺血缺氧導(dǎo)致的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor receptor，VEGF）表達(dá)升高以及腫瘤新生血管形成，是腫瘤復(fù)發(fā)并造成TACE失效的重要因素［5］。甲磺酸阿帕替尼是一種小分子的抗血管生成藥物，其主要通過與生長(zhǎng)因子受體-2（vascular endothelial growth factor receptor-2，VEGFR-2）高度選擇性結(jié)合，來競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGF與VEGFR-2結(jié)合，并抑制VEGFR-2磷酸化，從而發(fā)揮強(qiáng)有力的抗腫瘤作用［6］。本研究通過觀察載藥栓塞微球（HepaSphere 50～100 μm，Merit Medical）負(fù)載阿霉素聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼治療中晚期原發(fā)性肝癌的安全性和近期治療反應(yīng)，為探索更有效的聯(lián)合治療肝細(xì)胞癌方法提供初步的經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料 篩選2016年1月至2018年6月在本中心收治的經(jīng)臨床確診為原發(fā)性肝癌的患者，篩選過程如圖1所示，最后篩選出11位患者，均為接受1次HepaSphere載藥微球栓塞及甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合治療的原發(fā)性肝癌患者，中位年齡為50歲（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

圖1 篩選流程Fig.1 Trial profile

表1 肝癌患者術(shù)前的臨床病理資料Table 1 The preoperative clinicopathologic data of patients with primary liver cancer ［n（%）］

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除經(jīng)臨床或病理確診為轉(zhuǎn)移性肝癌；②排除未接受載藥栓塞微球（Hepa-Sphere 50～100 μm ，Merit Medical）負(fù)載阿霉素聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼治療；③排除肝功能Child分級(jí)C級(jí)或者D級(jí)；④排除累計(jì)服藥天數(shù)小于隨訪期50%的病例，且暴露劑量小于每天250 mg的病例；⑤排除DEB-TACE過程中栓塞不完全不理想（腫瘤太大/無法超選等）病例；⑥排除隨訪時(shí)間內(nèi)接受了手術(shù)，消融，系統(tǒng)化療，其他靶向藥物治療，PD-1/PDL-1等免疫治療，以及其他對(duì)治療結(jié)果可能產(chǎn)生影響治療的病例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前HepaSphere加載阿霉素及用量選擇使用標(biāo)準(zhǔn)4倍法加載阿霉素，每個(gè)患者均使用1瓶載藥微球和50 mg阿霉素。

1.2.2 載藥微球進(jìn)行栓塞 ①血管造影：于股動(dòng)脈行Seldinger穿刺，導(dǎo)入造影導(dǎo)管，根據(jù)術(shù)前CT/CTA提供的腫瘤供血血管信息，對(duì)腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等血管進(jìn)行選擇性插管造影，明確需DEB-TACE治療腫瘤的所有供血?jiǎng)用}。②對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}行超選擇栓塞：對(duì)于需要超選擇的腫瘤，使用2.7 F RenegadeHI-FLOTM微導(dǎo)管（Boston Scientific，Ireland）超選擇栓塞，栓塞時(shí)微導(dǎo)管末端位置應(yīng)盡可能回避正常肝臟供血血管，同時(shí)防止微導(dǎo)管嵌頓，保證微球能順動(dòng)脈血流到達(dá)腫瘤區(qū)域。必要時(shí)可對(duì)正常肝段或膽囊供血?jiǎng)用}進(jìn)行保護(hù)性栓塞。完成超選擇后，緩慢注入混有對(duì)比劑的HepaSphere微球（1 mL/min），注射過程中旋轉(zhuǎn)注射器或者用三通混懸以避免微球的沉淀。對(duì)造影所見每條腫瘤供血?jiǎng)用}均進(jìn)行超選擇栓塞。③栓塞終點(diǎn)：當(dāng)2～5個(gè)心跳周期后造影劑被廓清時(shí)，此時(shí)，無論是否有剩余微球，均需停止栓塞。若1瓶載藥HepaSphere微球使用完畢后，腫瘤仍未栓塞完全，則逐級(jí)使用不同直徑Embosphere（50～100 μm&100～300 μm，Merit Medicald）微球栓塞腫瘤，直至達(dá)到栓塞終點(diǎn)。

1.2.3 藥物治療 患者在術(shù)后3～5 d內(nèi)開始服用甲磺酸阿帕替尼治療?；颊呓ㄗh的起始服藥劑量為500 mg/d，達(dá)到充分藥物暴露劑（服藥時(shí)間不小于隨訪期50%，且暴露劑量不小于250 mg/d），且未在隨訪時(shí)間內(nèi)服用其他靶向藥物或者免疫治療藥物的病例才被納入本項(xiàng)研究。

1.2.4 術(shù)后對(duì)癥治療和隨訪 ①介入術(shù)后給予患者右下肢24 h制動(dòng)，給與相應(yīng)護(hù)肝等對(duì)癥治療；復(fù)查肝功能、血常規(guī)等檢查。②建議患者在術(shù)后（6±2）周回本中心復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，如肝功能、血常規(guī)及甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢查及CT或MRI等。并對(duì)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST），改良實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（modifiedresponse evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）及歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（european association for the study of the liver，EASL）。③對(duì)比患者每次治療前與治療后2 d、治療后短期內(nèi)肝功能變化，并且對(duì)比治療前和治療后腫瘤指標(biāo)AFP的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析?；颊咝g(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)采用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)來描述，治療前后的肝功能指標(biāo)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 聯(lián)合治療后患者靶病灶及AFP的改變Fig.2 The change of target lesions and AFP of patients after the combined therapy

2 結(jié)果

2.1 復(fù)查及服藥情況

篩選所得11例患者均按照建議時(shí)間進(jìn)行了第1次DEB-TACE治療后的復(fù)查，其中術(shù)前CT/MRI與第1次復(fù)查間隔時(shí)間為4.2～8.0周，平均為6.2周。所有患者均按建議使用了甲磺酸阿帕替尼治療，平均服藥時(shí)長(zhǎng)為1.3個(gè)月，服藥劑量為（386.3±130.6）mg/d，隨訪時(shí)間內(nèi)未服用其他靶向藥物或者免疫治療藥物。有1例患者在服藥期間出現(xiàn)手足綜合征（Ⅲ級(jí)），總服藥時(shí)長(zhǎng)為1.1個(gè)月，另外1例服藥期間出現(xiàn)骨髓抑制（Ⅲ級(jí)），總服藥時(shí)長(zhǎng)為1.1個(gè)月，其余維持用藥至隨訪時(shí)間。

2.2 療效評(píng)價(jià)

所有患者均使用HepaSphere載藥微球進(jìn)行栓塞，手術(shù)技術(shù)成功率為100%，所有患者均聯(lián)合使用甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合治療。分析11例患者AFP并對(duì)治療反應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)中總共選取的18個(gè)可評(píng)價(jià)病灶作為靶病灶（圖2、3）。根據(jù)RECIST，mRECIST及EASL標(biāo)準(zhǔn)，客觀緩解率（the objective response rate，ORR）分別為36.4%、63.6%、72.7%，疾病控制率（the disease control rate，DCR）分別為90.7%、72.7%、81.8%（表2）。

2.3 安全性評(píng)價(jià)

根據(jù)NCI制定的CTCAE 4.0標(biāo)準(zhǔn)，患者服用甲磺酸阿帕替尼后出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)有腹瀉（72.7%）、高血壓（81.8%）、手足綜合征（54.5%）、乏力（63.6%）等，均未出現(xiàn)IV級(jí)不良反應(yīng)（表3）。TACE術(shù)后2 d肝功能變化主要表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）以及總膽紅素（total bilirubin，TBIL）輕度升高，升高值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.479、t=-4.010、t=-2.432，P=0.033、P=0.002、P=0.035），白蛋白變化不明顯（t=-0.975，P=0.352），且ALT、AST、TBIL在術(shù)后1月復(fù)查恢復(fù)正常（t=1.953、t=1.402、t=1.440，P=0.079、P=0.191、P=0.180）。TACE術(shù)后5例患者出現(xiàn)中等程度發(fā)熱，最高溫度為38.8℃，平均持續(xù)時(shí)間為3d，有7例患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，有9例患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，其中1人術(shù)后第2天突發(fā)腹痛及腹脹，根據(jù)VAS評(píng)分可達(dá)5分，給予對(duì)癥治療之后均恢復(fù)良好，11例患者術(shù)后平均住院時(shí)間為5 d。

圖3 聯(lián)合治療前后的影像學(xué)表現(xiàn)Fig.3 CT images of pre-and post-combined therapy

表2 聯(lián)合治療療效評(píng)估Table 2 Efficacy of combined therapy based on tumor response ［n（%）］

3 討論

TACE作為中晚期肝癌患者一線治療方法。對(duì)于無法手術(shù)切除的中晚期肝癌患者，TACE可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間［3］。C-TACE是傳統(tǒng)的栓塞方法，它常用碘油加順鉑、阿霉素或其他的化療藥物進(jìn)行混合，然后經(jīng)導(dǎo)管將混合后形成的乳劑與明膠海綿灌入腫瘤供血?jiǎng)用}，以達(dá)到栓塞并使腫瘤壞死的目的。DEB-TACE是C-TACE的改進(jìn)，使用不同直徑的栓塞微球負(fù)載化療藥物來替代碘油混合化療藥物進(jìn)行栓塞的治療模式，目前國(guó)內(nèi)比較常用的HepaSphere和DCB兩種載藥微球［7-8］。近年來使用DEB-TACE比C-TACE具有具有更高安全性、更高的可重復(fù)性度和效價(jià)比［4，9］。在治療評(píng)價(jià)方面，由于C-TACE治療后，病灶內(nèi)碘油沉積，殘留病灶容易被掩蓋，導(dǎo)致對(duì)腫瘤治療療效評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確，尤其是使用mRESICT標(biāo)準(zhǔn)［10］。但是DEB-TACE依然無法克服TACE后VEGF上導(dǎo)致的殘余腫瘤復(fù)發(fā)問題。并且研究表明VEGF水平的增高是肝癌患者預(yù)后差及復(fù)發(fā)的預(yù)判指標(biāo)之一［5］。因此，對(duì)于部分病人，DEB-TACE仍有聯(lián)合抗血管生成靶向藥物的必要。

表3 聯(lián)合治療治療后的不良反應(yīng)Table 3 Adverse events after apatinib treatment ［n（%）］

索拉非尼（sorafenib）是治療中晚期肝癌的一線用藥。最近的幾個(gè)Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)［11-12］已經(jīng)證實(shí)C-TACE或者DEB-TACE聯(lián)合sorafenib治療是安全可行的。然而，也有研究［13］結(jié)果顯示DEB-TACE聯(lián)合索拉非尼治療相對(duì)于單用DEBTACE治療，并沒有改善患者的腫瘤進(jìn)展時(shí)間（time to tumor progression，TTP）及其總體生存期（overall survival time，OS）。在該項(xiàng)研究［13］中，亞洲國(guó)家患者的TTP以及OS要明顯優(yōu)于非亞洲國(guó)家患者，為了解釋這一現(xiàn)象，研究者觀察到亞洲國(guó)家患者持續(xù)服用索拉非尼的時(shí)間要長(zhǎng)于非亞洲國(guó)家患者（持續(xù)服藥時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)分別為30周和17周）。因此，提示TACE術(shù)后持續(xù)服用sorafenib的時(shí)長(zhǎng)和療效相關(guān)，持續(xù)服用sorafenib的時(shí)間越久，療效越好。另一項(xiàng)研究［14］中，韓國(guó)患者比日本患者sorafenib治療持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，聯(lián)合治療后的TTP較單用TACE治療明顯改善，日本患者服藥持續(xù)時(shí)間明顯縮短，TTP未見差異。以上研究表明sorafenib與TACE聯(lián)用雖有益于中晚期肝癌患者，但前提是sorafenib需要持續(xù)服用較長(zhǎng)的時(shí)間，療效才會(huì)有明顯的改善。其原因可能與使用sorafenib后腫瘤治療反應(yīng)需要較長(zhǎng)時(shí)間才表現(xiàn)出來有關(guān)［15］。本課題組的前期研究［16］顯示越早的聯(lián)合使用抗血管生成藥物腫瘤治療效果越佳。

Sorafenib是一種具有抗血管生成和抗增殖活性的多激酶抑制劑［14］。而甲磺酸甲磺酸阿帕替尼（apatinib）是一種選擇性最高的新型VEGFR-2抑制劑，與sorafenib相比，具有10倍的VEGFR-2酪氨酸激酶結(jié)合親和力［17］。由于apatinib相對(duì)于sorafenib具有更高的靶向結(jié)合率，早期使用apatinib，有利于使體內(nèi)VEGF水平在TACE術(shù)后更快地得到控制，因此有可能帶來更佳地聯(lián)合治療效果。另一方面，DEB-TACE的一大優(yōu)勢(shì)就是化療效果的更加持久性，而apatinib可逆轉(zhuǎn)多藥化療耐藥，提高傳統(tǒng)化療藥物的療效，該優(yōu)勢(shì)可能在聯(lián)合DEB-TACE中得到更好的發(fā)揮［18］。

根據(jù)本次研究結(jié)果，RECIST，mRECIST及EASL標(biāo)準(zhǔn)，ORR分別為36.4%、63.6%、72.7%；DCR分別為90.7%、72.7%、81.8%，取得了比較滿意的近期療效。我們發(fā)現(xiàn)通過這3種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的結(jié)果是略有不同的。其中，尤其是RECIST和其他兩種標(biāo)準(zhǔn)差別較大。雖然，RECIST標(biāo)準(zhǔn)的治療反應(yīng)率最高，但是它與mRECIST或者EASL以及AFP變化的趨勢(shì)明顯不一致。這可能與未將殘存腫瘤的生物學(xué)活性納入考慮有關(guān)，這一現(xiàn)象既往已有研究進(jìn)行分析［19］。無論是在原發(fā)性肝癌的TACE治療還是抗血管靶向藥物治療方面，短期治療反應(yīng)與生存獲益存在相關(guān)性，其中以mRECIST或者EASL標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，取得CR的患者的總體生存期明顯要好于PD或者SD的患者，且對(duì)于評(píng)價(jià)SD患者與總生存期的相關(guān)性也比RECIST標(biāo)準(zhǔn)更加敏感［19-20］。C-TACE術(shù)后由于碘油沉積的影響，某些存活腫瘤可能會(huì)被掩蓋，過高評(píng)估治療反應(yīng)的可能［19］。本組病例均采用了DEB-TACE治療替代C-TACE，去除了病灶內(nèi)即沒有碘油的沉積對(duì)存活腫瘤評(píng)價(jià)的干擾，所以能夠更加清晰地顯示腫瘤殘留病變的情況，因此對(duì)于仍具有生物活性的腫瘤評(píng)價(jià)也更加準(zhǔn)確。在本組病例中，有2例患者經(jīng)首次聯(lián)合治療后，經(jīng)mRECIST和EASL標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，被界定為客觀反應(yīng)率仍然不佳，其中1例若采用RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)則為穩(wěn)定?？梢妼⒋婊钅[瘤評(píng)價(jià)的理念和DEB-TACE治療技術(shù)結(jié)合，有利于更早點(diǎn)篩選治療無效病例，為及時(shí)轉(zhuǎn)換治療方案提供非常重要的依據(jù)。在既往研究［21］中，同樣采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，其治療后1和3月的ORR分別為66.7%和45.8%。我們的首次治療后4～8周ORR為72.7%。即使不考慮在C-TACE中，mRECIST標(biāo)準(zhǔn)高估治療反應(yīng)率的因素，我們的結(jié)果已初步顯示出DEB-TACE替換C-TACE的在治療效果上的優(yōu)勢(shì)。在安全性方面，11例患者中均未出現(xiàn)Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)，只有4例患者出現(xiàn)Ⅲ級(jí)不良反應(yīng)，分別是手足綜合征、高血壓、乏力以及骨髓抑制。但均可通過減量或者對(duì)癥治療等方法來減輕不良反應(yīng)。在最近的C-TACE聯(lián)合apatinib的研究中［21-22］，也均未發(fā)現(xiàn)Ⅳ級(jí)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，但TACE相關(guān)不良反應(yīng)也相似。本研究的肝功能隨訪數(shù)據(jù)還提示，DEB-TACE后患者肝功能均能在4～8周內(nèi)完全恢復(fù)到術(shù)前水平。本研究?jī)H有兩例病例因?yàn)椴涣挤磻?yīng)，適當(dāng)減少了總暴露劑量，說明聯(lián)合治療的可接受度也是較理想的。

本研究是對(duì)原發(fā)性肝癌短期治療反應(yīng)的回顧性研究，經(jīng)過嚴(yán)格篩選，取得了符合要求11例病例完整相關(guān)數(shù)據(jù)。且所有病例均嚴(yán)格按照專家建議進(jìn)行操作，減少了既往技術(shù)性因素導(dǎo)致療效的偏差［9］，提高了結(jié)果的的可評(píng)價(jià)性和可信度。近期關(guān)于apatinib聯(lián)合TACE的類似研究報(bào)道中，例數(shù)較多的病例組也僅為27例和19病例，其研究結(jié)果與本研究基本一致［22-23］。兩篇報(bào)道中病例數(shù)雖稍多，但均為采用C-TACE作為TACE的治療技術(shù)。權(quán)威專家建議指出：DEB-TACE可重復(fù)可評(píng)價(jià)性更高的TACE治療技術(shù)，更加適合在中晚期病例選用［9］。但目前尚未有關(guān)于DEB-TACE聯(lián)合apatinib的臨床研究報(bào)道。本研究局限于隨訪時(shí)間，無法提供患者最終生存狀況的結(jié)果。但在肝癌治療方面，對(duì)腫瘤客觀反映率與生存狀況的聯(lián)系上，腫瘤治療反應(yīng)指標(biāo)，尤其是根據(jù)mRECIST或者EASL標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的治療反應(yīng)與最終生存狀況有明確的相關(guān)性［19］。因此。本研究取得的治療反應(yīng)結(jié)果對(duì)進(jìn)一步前瞻對(duì)照研究的設(shè)計(jì)有一定參考價(jià)值。