蘇麗娟 陳妙琛 徐嫣

[摘要]目的 探討快速康復(fù)外科護(hù)理模式在經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKRP）患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2017年1月～2018年10月收治的110例前列腺增生患者作為研究對(duì)象，所有患者均行PKRP。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組各55例。A組采用常規(guī)護(hù)理，B組采用快速康復(fù)外科護(hù)理模式。比較兩組的肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果 B組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于A組，視覺模擬（VAS）評(píng)分低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；B組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，護(hù)理總滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 快速康復(fù)外科護(hù)理模式在PKRP患者中的應(yīng)用是一種安全有效的護(hù)理方法，不僅能促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)和降低術(shù)后并發(fā)癥，而且也能提高患者滿意度，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]快速康復(fù)外科護(hù)理；前列腺增生癥；等離子電切術(shù)；術(shù)后康復(fù)；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（c）-0243-05

Application effect of fast-track surgical nursing mode in postoperative rehabilitation of patients undergoing bipolar transurethral plas-makinetic resection of the prostate

SU Li-juan CHEN Miao-chen▲ XU Yan HUANG Ru-qi

Department of Urology， Zhanjiang Central People′s Hospital， Guangdong Province， Zhanjiang 524045， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of fast-track surgical nursing mode in postoperative rehabilitation of patients undergoing bipolar transurethral plas-makinetic resection of the prostate （PKRP）. Methods From January 2017 to October 2018， 110 patients with benign prostatic hyperplasia were selected as the study subjects in our hospital. All patients were underwent PKRP. They were divided into group A （55 cases） and group B （55 cases） according to random number table method. Group A was adopted routine nursing methods. Group B was adopted the nursing mode of rapid rehabilitation surgery. The anus exhaust time， the time of getting out of bed， the postoperative hospital stay and the postoperative complication rate for the two groups were compared. Results The postoperative feeding time， anal exhaust time， time to get out of bed， postoperative hospital stay in group B were shorter than group A， and visual analog scales（VAS） scores were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.001）. The total incidence of postoperative complications in group B were lower than those in group A， and the satisfactions were higher than that of group A， the differences were statistically significant （P<0.001）. Conclusions The Fast-track surgical nursing mode is a safe and effective nursing method for patients undergoing PKRP. It not only promotes rapid postoperative recovery and reduces postoperative complications， but also improves patient satisfactions. Which is worthy applying and promoting in clinical practice.

[Key words] Fast-track surgical nursing mode； Benign prostatic hyperplasia； Bipolar transurethral plas-makinetic resection； Postoperative rehabilitation； Clinical effect

良性前列腺增生是老年男性最常見的疾病之一，其通常與膀胱出口梗阻和下尿路癥狀有關(guān)。年齡是前列腺增生癥發(fā)病的一個(gè)重要因素，隨著我國(guó)人口老齡化的增加，其發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)。前列腺增生發(fā)病的初期可采取藥物治療，當(dāng)藥物保守治療失敗后，微創(chuàng)手術(shù)治療是一個(gè)理想的選擇，但手術(shù)會(huì)讓患者術(shù)前緊張焦慮，甚至出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥，這也給患者帶來(lái)了巨大的精神和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。如何消除患者術(shù)前緊張焦慮和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)，仍是目前研究的熱點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科是通過(guò)圍術(shù)期采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化護(hù)理措施，減少或降低了手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的[2]?？焖倏祻?fù)護(hù)理模式作為一種新的有效的圍術(shù)期護(hù)理模式，在西方國(guó)家中已得到了廣泛的應(yīng)用[3-6]。本研究通過(guò)探討快速康復(fù)外科護(hù)理模式在經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（PKRP）患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床提高圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量和促進(jìn)患者快速康復(fù)，提供一種新的護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年1月～2018年10月收治的110例前列腺增生患者作為研究對(duì)象，所有患者均施行PKRP，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組和B組，每組各55例。A組采用常規(guī)護(hù)理，B組采用快速康復(fù)外科護(hù)理模式。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情書。A組中，年齡62～87歲，平均（74.56±5.02）歲；病程2～8年，平均（4.84±1.60）年；前列腺體積40～85 ml，平均（65.38±11.06）ml。B組中，年齡61～89歲，平均（74.78±4.95）歲；病程3～9年，平均（4.95±1.59）年；前列腺體積41～88 ml，平均（65.61±11.19）ml。兩組的年齡及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組的手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)完成；②簽署知情同意書；③所有患者術(shù)前無(wú)泌尿系感染或泌尿系感染已獲得有效控制；④所有患者均未合并其他重大疾病：如呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有嚴(yán)重泌尿系感染或感染未得到有效控制；②術(shù)前伴有其他重大疾?。喝缒X梗死、嚴(yán)重凝血功能障礙、消化性潰瘍、糖尿病、心力衰竭等；③服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過(guò)敏反應(yīng)患者；④用沙星類抗生素的患者；⑤未簽定知情同意書者。

1.2方法

1.2.1 A組 給予常規(guī)護(hù)理組。按傳統(tǒng)護(hù)理方法，即由責(zé)任護(hù)士完成入院評(píng)估指導(dǎo)、術(shù)前健康教育、術(shù)前12 h禁食、術(shù)前4 h禁飲、術(shù)前常規(guī)灌腸、交待術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)等。

1.2.2 B組 給予快速康復(fù)外科護(hù)理模式，具體措施如下。①術(shù)前護(hù)理模式：a.術(shù)前評(píng)估與指導(dǎo)。入院后對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)其文化程度進(jìn)行個(gè)體化健康宣教，介紹微創(chuàng)手術(shù)特色及療效，以增加患者的治療信心，消除對(duì)手術(shù)的焦慮和恐懼感。b.術(shù)前心理護(hù)理。術(shù)前24 h手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視，責(zé)任護(hù)士可通過(guò)醫(yī)學(xué)錄像、PPT幻燈片或手術(shù)宣傳手冊(cè)進(jìn)行宣教，讓患者了解術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)，有利于減輕患者術(shù)前焦慮和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。c.術(shù)前皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前1 d對(duì)術(shù)區(qū)皮膚用無(wú)損傷性剃毛刀備皮。d.術(shù)前禁食、禁飲。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h飲用碳水化合物10%葡萄糖溶液400 ml，術(shù)前2 h禁飲；e.術(shù)前腸道準(zhǔn)備。傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備取術(shù)前晚及術(shù)晨灌腸1次，易給患者術(shù)前帶來(lái)緊張和不適，本研究改良術(shù)前腸道準(zhǔn)備方式，即于術(shù)前1 d讓患者進(jìn)流質(zhì)飲食，傍晚18：00口服復(fù)方聚乙醇電解質(zhì)散1袋，加溫開水至2000 ml，首次服用600～1000 ml，以后每隔15 min服用1次，每次250 ml，直至服完或排出水樣清便。②術(shù)中護(hù)理模式：術(shù)中采取保溫措施，將手術(shù)室溫度控制在24～26℃，在不影響手術(shù)操作并遵守?zé)o菌原則的條件下給患者蓋雙層棉被，盡量減少患者的軀體暴露，因術(shù)中保溫可增加患者的舒適感，降低低體溫導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒顫等不良應(yīng)激的發(fā)生。③術(shù)后護(hù)理模式：a.心理護(hù)理。向患者及家屬交待手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)，讓其在術(shù)后護(hù)理配合護(hù)理人員，消除術(shù)后的憂慮，促進(jìn)快速康復(fù)；b.術(shù)后進(jìn)食。術(shù)后2 h若無(wú)惡心嘔吐、無(wú)腹脹等不適，可進(jìn)流質(zhì)飲食，采用少量多次的方法，并逐漸過(guò)度到半流質(zhì)、普食。c.膀胱沖洗速度及沖洗液溫度的控制。通過(guò)三腔氣囊尿管接生理鹽水行膀胱持續(xù)沖洗，在保證尿管引出的尿液顏色不紅的前提下，采用最低的沖洗速度，停止膀胱沖洗的指征為沖洗速度≤15～30滴/min，尿管引流出的尿液為澄清或輕微淡紅色[7]，另外通過(guò)加熱將膀胱沖洗液加溫至35～37℃；d.術(shù)后早期拔除尿管。術(shù)后注意觀察尿管引流情況，保持尿管引流通暢，于術(shù)后第3天給予患者服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（安斯泰來(lái)制藥（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000681），0.2 mg，1次/d，于第5天尿管引流液清亮或呈淡黃色時(shí)，拔除導(dǎo)尿管，囑患者自行排尿，觀察排尿情況。e.術(shù)后早期活動(dòng)。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者及家屬臥床休息進(jìn)行四肢的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，特別是雙下肢的活動(dòng)，術(shù)后返病房后由責(zé)任護(hù)士再次到床邊細(xì)心指導(dǎo)患者家屬給予患者雙下肢的按摩，囑患者主動(dòng)行四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足踝、足趾關(guān)節(jié)等活動(dòng)。術(shù)后第3天在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下酌情循序漸進(jìn)下床活動(dòng)，先坐于床沿，若無(wú)視物模糊、頭暈?zāi)垦５炔贿m，可進(jìn)而扶床慢步行走，尿管引流液未出現(xiàn)變淡紅或鮮紅，可逐漸在室內(nèi)行走。f.術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后返病房后給予靜脈滴注氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508）50 mg。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄所有患者肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。視覺模擬（VAS）評(píng)分用于疼痛的評(píng)估，基本的方法是用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，有可滑動(dòng)的游標(biāo)，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床測(cè)試時(shí)患者面對(duì)無(wú)刻度的一面，將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

B組的術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于A組，VAS評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理總滿意度的比較

B組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，護(hù)理總滿意度高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表2）。

3討論

快速康復(fù)外科的概念最早是丹麥外科醫(yī)生kehlet在2001年首次提出的，通過(guò)在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用，可減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，是一種有效的方法[9]。隨著我國(guó)人口老年化的日益加重，老年前列腺增生的患者也越來(lái)越多，因良性前列腺增生可導(dǎo)致一系列尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]，這也是前列腺增生患者就診的主要原因。目前PKRP已廣泛應(yīng)用于前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)治療[11]。本研究所有患者均實(shí)施了PKRP。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式在電切術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)治療中扮演著重要的角色?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理模式旨在為接受選擇性手術(shù)的患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙，從而減少術(shù)后并發(fā)癥和完全康復(fù)所需要的時(shí)間，其已成功應(yīng)用各種手術(shù)，特別是結(jié)直腸手術(shù)[12]。本研究比較常規(guī)護(hù)理模式和快速康復(fù)外科護(hù)理模式在PKRP患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用，旨在為臨床護(hù)理提供一種新的護(hù)理方法，減少患者術(shù)后并發(fā)癥和提高患者的滿意率及促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化健康宣教并結(jié)合醫(yī)學(xué)錄像、PPT幻燈片或手術(shù)宣傳手冊(cè)進(jìn)行宣教，不僅消除了患者術(shù)前焦慮和減輕了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，而且能使患者對(duì)疾病、治療和護(hù)理有充分的認(rèn)識(shí)，提高了患者的治療效果和護(hù)理配合度[13]，有效地防止了患者因不適當(dāng)活動(dòng)或不慎牽拉尿管致前列腺術(shù)后創(chuàng)面出血；與A組比較，B組術(shù)后前列腺出血發(fā)生率明顯降低（P<0.001）。

前列腺術(shù)后患者常需臥床，但預(yù)防臥床所帶來(lái)的并發(fā)癥是快速康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)問(wèn)題。本研究B組術(shù)前由責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者及家屬臥床休息進(jìn)行四肢被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，特別是雙下肢的活動(dòng)，術(shù)后返病房后由責(zé)任護(hù)士再次到床邊細(xì)心指導(dǎo)患者家屬給患者雙下肢按摩，患者主動(dòng)進(jìn)行四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足踝、足趾關(guān)節(jié)等的活動(dòng)，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，結(jié)果顯示B組的所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓，效果優(yōu)于A組（P<0.001），有研究發(fā)現(xiàn)患者高齡、制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床和手術(shù)創(chuàng)傷等是形成深靜脈血栓的相關(guān)或獨(dú)立的因素，深靜脈血栓最常見于雙下肢，術(shù)后早期主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)及早期下床活動(dòng)可以減少靜脈內(nèi)血液淤滯，促進(jìn)血液循環(huán)，能有效地防止下肢靜脈血栓的形成[14]。另外，尿路感染也是前列腺術(shù)后常見的并發(fā)癥，因尿路感染不僅會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，還會(huì)影響術(shù)后的療效和加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此在臨床上采取有效的護(hù)理干預(yù)措施是至關(guān)重要的。有研究表明，前列腺術(shù)后感染與年齡、尿管留置時(shí)間成正相關(guān)[15]，本研究B組術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者尿管的護(hù)理，及時(shí)清除尿道口的分泌物，胃腸功能恢復(fù)后患者多飲水，保持尿管引流通暢，在術(shù)后第3天給予患者服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊和術(shù)后第5天尿管引流液清亮或呈淡黃色時(shí)，則予以拔除導(dǎo)尿管，觀察患者排尿情況，本研究所有患者均能順利排尿，術(shù)后均未出現(xiàn)感染，恢復(fù)較快，明顯優(yōu)于A組（P<0.001）。

傳統(tǒng)的護(hù)理模式是術(shù)前禁食12 h，術(shù)前禁飲4 h，但過(guò)早禁食、禁飲容易導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，加重了術(shù)中和術(shù)后的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，Chen等[16]研究表明手術(shù)前2 h口服攝入液體碳水化合物可減少TNF-α水平，可改善術(shù)后胰島素抵抗，此外，云文耀等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天存在胰島素抵抗的情況，可能與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉有關(guān)，術(shù)前口服攝入液體碳水化合物后不僅能穩(wěn)定患者術(shù)后血胰島素和血糖水平，還能改善術(shù)后胰島素抵抗的水平和下調(diào)機(jī)體內(nèi)的氧化應(yīng)激的程度，但不減弱胃排空功能，也不增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。本研究B組通過(guò)術(shù)前2 h飲用碳水化合物10%葡萄糖400 ml和術(shù)后2 h若患者無(wú)惡心嘔吐、無(wú)腹脹等不適癥狀，可進(jìn)流質(zhì)飲食，采用少量多次的方法，患者術(shù)后的補(bǔ)液量明顯減少，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)快，肛門排氣時(shí)間縮短，住院時(shí)間也縮短，加速了患者術(shù)后的快速康復(fù)，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為提高患者術(shù)后的舒適度及安生性，促進(jìn)患者快速康復(fù)，PKRP后的患者通過(guò)留置三腔尿管接生理鹽水膀胱沖洗液行膀胱持續(xù)沖洗，以避免膀胱內(nèi)血凝塊形成堵塞尿管而致膀胱痙攣等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。膀胱痙攣若處理不當(dāng)，不僅會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且給患者造成心理及生理上的痛苦[18]。本研究B組術(shù)后由責(zé)任護(hù)士告知患者手術(shù)情況及留置尿管的注意事項(xiàng)，減輕患者術(shù)后的心理負(fù)擔(dān)，從而避免了患者因精神緊張引起膀胱痙攣的發(fā)生。另外，膀胱沖洗液溫度的控制也是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，本研究B組選擇的膀胱沖洗液溫度為35～37℃，該溫度比較接近人體的體溫，避免了因溫度過(guò)高致前列腺術(shù)后創(chuàng)面滲血和膀胱內(nèi)黏膜出血，也避免了溫度過(guò)低致膀胱痙攣的發(fā)生。此外，賈慧等[19]研究表明氟比洛芬酯具有超前鎮(zhèn)痛效果，可減輕術(shù)后2、4、12 h的疼痛，這可能與氟比洛芬酯通過(guò)抑制環(huán)氧合酶活性來(lái)抑制前列腺素的生物合成有關(guān)，以減少痛覺神經(jīng)對(duì)炎性介質(zhì)的反應(yīng)，抑制外周和中樞敏感化，升高疼痛閾值，靶向降低切口處神經(jīng)末梢痛覺傳導(dǎo)，減輕術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛目的。Den等[20]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥能促進(jìn)患者術(shù)后快速的康復(fù)，本研究B組術(shù)后還應(yīng)用了氟比洛芬酯進(jìn)行了鎮(zhèn)痛治療，患者的VAS評(píng)分明顯較A組低（P<0.001），提示術(shù)后使用氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛藥不僅減輕了術(shù)后疼痛的不適感和消除了患者術(shù)后焦慮的精神壓力，而且還減少了因疼痛而致膀胱痙攣的發(fā)生，并提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理模式在PKRP患者中的應(yīng)用是一種安全有效的護(hù)理方法，不僅能促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)和降低術(shù)后并發(fā)癥，而且也能提高患者滿意度，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-12-07 本文編輯：崔建中）