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        風(fēng)濕病的口腔表現(xiàn)特征及診治策略

        2019-05-28 08:36:19華紅王秀娟
        家庭醫(yī)學(xué) 2019年4期

        華紅 王秀娟

        風(fēng)濕病是在遺傳基礎(chǔ)上多種因素誘發(fā)的一類疾病,又稱風(fēng)濕免疫病,與自身免疫病有一定的交叉重疊。常見(jiàn)病種有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞病、系統(tǒng)性硬化、皮肌炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。這些疾病多可引起口腔病變,患者應(yīng)注意防范。

        白塞病口腔病變

        表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍,單發(fā)或多發(fā),是一種自限性疾病。臨床分輕型、重型和皰疹型,最主要表現(xiàn)紅、黃、凹、痛,呈米粒大小或黃豆大小,圓形或橢圓形,邊界清楚,深淺不一,底部有黃色覆蓋物,周?chē)鸀橐贿吘壡逦募t暈,1~2周后自行消退、不留瘢痕。重癥者潰瘍深大,愈合慢,1個(gè)月至數(shù)月愈合,偶可遺留瘢痕,引起組織變形及功能改變,應(yīng)注意與惡性疾病、感染性疾病、系統(tǒng)性疾病等相鑒別。

        一線治療藥物以局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為主,嚴(yán)重潰瘍可全身使用小劑量激素及免疫抑制劑(如秋水仙堿、沙利度胺),臨床上沙利度胺效果佳,起始劑量以50毫克起,可加量至100毫克維持;局部治療以局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為主,含漱液、膏劑、散劑、噴霧劑均可,應(yīng)用順序從低效、中效到高效、強(qiáng)效、超強(qiáng)效,還可用止痛類治療。

        類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)口腔病變

        多數(shù)RA患者可出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)受累,表現(xiàn)為雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、咬合不適、晨起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)受限、關(guān)節(jié)彈響、耳痛、頭痛,以及非典型神經(jīng)痛、牙痛等癥狀,成人及兒童均可發(fā)生。發(fā)育期兒童顳下頜關(guān)節(jié)受累可導(dǎo)致小頜畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。X線表現(xiàn)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)頭部及側(cè)部骨質(zhì)破壞,嚴(yán)重者類似削鉛筆樣表現(xiàn)。國(guó)外研究者對(duì)RA患者顳下頜關(guān)節(jié)受累進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)疼痛及咬合紊亂及下頜骨運(yùn)動(dòng)受限是最主要的三大類表現(xiàn)。另外一種RA患者口腔受累表現(xiàn)為牙周炎,可導(dǎo)致牙周的組織破壞,牙齒松動(dòng)脫落。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)牙周病與糖尿病、RA、腎病的發(fā)生密切相關(guān),有文獻(xiàn)報(bào)道,RA患者牙周炎得到有效治療后,RA病情及炎癥可得到明顯改善。在口腔診斷過(guò)程中應(yīng)注意顳下頜關(guān)節(jié)功能的判定,臨床檢查可見(jiàn)受累側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹或活動(dòng)受限,影像學(xué)檢查可見(jiàn)下頜升支縮短和關(guān)節(jié)空間減少。此外,還應(yīng)注意合并有繼發(fā)干燥綜合征患者口腔的癥狀及體征。

        RA患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)病變,治療可采用頜墊以及藥物、理療、心理治療等。應(yīng)保持口腔清潔,定期做口腔檢查及維護(hù),每年洗牙一次,提倡牙線潔牙??刹捎煤栏嗨⒀酪灶A(yù)防齲齒。有嚴(yán)重關(guān)節(jié)變形者可采用特制的牙刷。甲氨蝶呤引起的口炎以對(duì)癥治療為主。

        系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)口腔病變

        SLE患者的口腔表現(xiàn)因狼瘡類型不同而有所不同。典型的口腔狼瘡病損是紅白相間的盤(pán)狀病損,中央萎縮發(fā)紅,可伴有糜爛,周?chē)嵌绦〉姆派錉顥l線圍繞。病損多見(jiàn)于面頰、唇和牙齦等處黏膜。另一種常見(jiàn)表現(xiàn)為口腔潰瘍類損害,在SLE患者中發(fā)病率達(dá)50%以上,也是SLE發(fā)生的早期表現(xiàn)之一,且隨病情波動(dòng)而波動(dòng)。此外,部分SLE患者全身藥物治療也可誘發(fā)口腔出現(xiàn)類似口腔扁平苔蘚或白斑樣病損,或出現(xiàn)口腔繼發(fā)感染,如口腔病毒或真菌感染。此類患者在進(jìn)行口腔治療時(shí)應(yīng)首先評(píng)估其全身狀況,尤其腎功能狀況。采取透析治療的SLE患者易發(fā)生口腔感染、貧血及出血傾向。

        口腔潰瘍的治療多以對(duì)癥治療為主,可采用消炎防腐、止痛、促愈合等措施。嚴(yán)重或頻發(fā)的口腔潰瘍可配合免疫制劑治療。此外,由于此類患者長(zhǎng)期采用激素及免疫抑制劑治療,可出現(xiàn)口腔繼發(fā)感染,在口腔治療時(shí)需加以注意。

        干燥綜合征(SS)口腔病變

        SS患者口腔表現(xiàn)尤為突出,多與唾液腺受累有關(guān)??谇粰z查可發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜干燥,口底唾液池淺或消失。患者易患口腔念珠菌感染,臨床表現(xiàn)為偽膜、紅斑或舌面出現(xiàn)裂紋、舌背絲狀乳頭萎縮。佩戴義齒的患者可出現(xiàn)義齒性口炎或口角炎。有調(diào)查顯示,SS患者中念珠菌感染的發(fā)生率可達(dá)70%~80%。齲齒的發(fā)生率也明顯增加,常為猖獗齒或根面齲。約1/3的患者出現(xiàn)腮腺腫大或者其他唾液腺的腫大,多為雙側(cè),也可為單側(cè)。有學(xué)者提出,腮腺持續(xù)或反復(fù)腫塊形成是SS伴發(fā)淋巴瘤的主要臨床危險(xiǎn)因素,其罹患淋巴瘤的概率是正常人的44倍,注意對(duì)此類患者的隨訪很重要。

        目前國(guó)際上較為普遍的是將2002及2012年兩個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)中唾液流量測(cè)定、唇腺活檢或唾液腺同位素掃描或造影納入SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。臨床上多采用2~3種不同組合方法以確定唾液腺受累情況。唇腺活檢率特異性高,且能夠反映疾病的性質(zhì),在診斷中具有很高的價(jià)值,但囚其有創(chuàng)性、病變?cè)缙谧兓幻黠@而影響其在臨床中的廣泛應(yīng)用。隨著生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,唾液已逐漸成為一種無(wú)創(chuàng)、靈敏、準(zhǔn)確的診斷體液,應(yīng)用前景良好。

        口腔治療目的在于減輕口腔干燥癥狀,預(yù)防因長(zhǎng)期口干而造成的口腔局部損傷。此外,對(duì)單純口眼干燥不伴有臟器損傷的SS患者,可考慮口服白芍總苷膠囊或羥氯喹治療。如伴有不同程度的腺體外受累者,須根據(jù)病情輕重給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療?;颊邞?yīng)避免吸煙、飲酒或服用引起口干的藥物,同時(shí)注意口腔衛(wèi)生,定期使用含氟類的口腔保健品;也可以選擇人工唾液或其他含有黏蛋白或抗菌成分的唾液替代品,如含漱液、凝膠等??诟蓢?yán)重者可口服副交感膽堿能M3受體激動(dòng)劑,如毛果蕓香堿、西維美林等。此類藥物通過(guò)刺激唾液腺上M1和M3受體,可明顯改善患者口干癥狀。環(huán)戊硫酮(又名茴三硫)也可用于治療SS患者的口干癥狀,但只對(duì)早期患者有小,對(duì)腺體破壞嚴(yán)重的中晚期患者幾乎無(wú)作用。

        SS患者可定期到正規(guī)的口腔醫(yī)院檢查,或定期用0.4%~1.25%的氟化牙膏、凝膠或漱口水預(yù)防齲齒,以減少齲齒的發(fā)生。對(duì)合并口腔真菌感染患者可采用局部或全身抗真菌治療。局部治療常用藥物為制霉菌素,口服藥物可用唑類抗真菌藥物。對(duì)于佩戴義齒的患者,要求臨睡前將義齒取下,浸泡在2%~4%的碳酸氫鈉溶液中,以起到抑制真菌繁殖或再附著的作用。對(duì)于增殖性念珠菌感染的患者,必要時(shí)取活檢,以防止其惡變。對(duì)于合并有腺體腫大的SS患者,常規(guī)治療效果不佳時(shí)可采用手術(shù)治療,切除受累腺體,防止惡性轉(zhuǎn)變。

        硬皮病口腔病變

        硬皮病口面部受累程度相當(dāng)廣泛,口腔損害可能是系統(tǒng)性受累的前兆。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括小口畸形、三叉神經(jīng)病變、口腔干燥、牙周膜增寬、唾液腺功能下降、牙齒脫落等。

        定期口腔檢查及護(hù)理時(shí)非常必要的,可使用含氟化物漱口水等。對(duì)合并有口干癥狀者,改善方法同干燥綜合征。

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