竺正倫

當檢查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AIT）、總膽紅素（TB）等肝功能指標異常時，多數(shù)患者和部分醫(yī)生往往會想到病毒性肝炎。但實際上有些肝外疾病也會殃及肝臟，導(dǎo)致肝功能異常。有一份臨床統(tǒng)計資料顯示，鄭州市某醫(yī)院曾報告l366例肝功能異常的病人，其中有1/3最后被確診為12種肝外疾病;我院職工在體檢時發(fā)現(xiàn)67名谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者，最后確診為肝炎者僅11例（16.4%）。筆者近年來在門診上遇到70例非肝炎的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高患者，涉及14種肝外疾病，現(xiàn)介紹部分病例如下，希望引起大家的注意。

案例一甲狀腺機能亢進

女，25歲。乏力、消瘦、心悸一個月，當?shù)蒯t(yī)院疑為肝炎而轉(zhuǎn)診我院。查血清總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，體查見甲狀腺彌漫性增大，心率116次/分，查病毒性肝炎標志物均陰性，甲狀腺功能明顯增高。診斷為甲亢伴肝損害。經(jīng)抗甲狀腺藥物治療一個月，甲狀腺功能和肝功能均恢復(fù)正常。

誤診原因當?shù)蒯t(yī)生對甲亢引起肝損害的認識不足;而且只看實驗室指標，忽視對患者的體格檢查。

案例二胰腺癌

男，58歲。主訴納差、上腹不適、消瘦、皮膚發(fā)黃近兩個月。在當?shù)蒯t(yī)院查血清總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常升高，擬診為黃疸型肝炎。轉(zhuǎn)來我院后做肝臟B超和腹部CT，發(fā)現(xiàn)胰頭部有異常陰影，進一步檢查確診為胰頭癌。手術(shù)切除后轉(zhuǎn)做放/化療。

誤診原因胰頭癌可壓迫、阻塞總膽管，致使膽汁排泄不暢、反流人血，出現(xiàn)黃疸和肝損害。建議中老年人出現(xiàn)無痛性黃疸時，要高度警惕胰頭癌的可能。

案例三肺源性心臟病肺性腦病

男，65歲?？人?、氣短、下肢浮腫5～6年，肝腫大、腹水1年。因突發(fā)神志模糊到當?shù)蒯t(yī)院就診，查谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，以支氣管炎、肝硬化、肝昏迷轉(zhuǎn)來我院。入院后做胸部X線、心電圖、心動超聲圖、肝臟B超、動脈血氣分析、乙肝病毒標志物等檢查，最后結(jié)論為慢性支氣管炎、肺源性心臟病、右心衰竭、心源性肝硬化、肺性腦病。經(jīng)吸氧、祛痰、抗感染、改善呼吸功能、控制心力衰竭等治療，60天后病情逐漸好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)正常。

誤診原因各種心臟病合并心力衰竭都可以引起肝臟郁血、缺氧、肝組織變性壞死、纖維組織增生而導(dǎo)致肝硬化，發(fā)生率約為20%。因此，不能只看到肝臟的問題，更需要看到根本的病因。該患者意識昏迷不是肝昏迷，而是低氧血癥、肺性腦病所致。

案例四惡性組織細胞病

男，30歲。因持續(xù)發(fā)熱、皮膚發(fā)黃，肝、脾、淋巴結(jié)腫大就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血清總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常升高，診斷為發(fā)熱待查、黃疸型肝炎。轉(zhuǎn)來我院后，查體發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大3厘米，質(zhì)硬;實驗室查血三系明顯減少，乙肝病毒標志物陰性;骨髓和淋巴結(jié)活檢見大量異型組織細胞，確診為惡性組織細胞病。3天后病情急劇惡化，病人拒絕接受治療，主動出院。

誤診原因惡性組織細胞病可以認為是白血病的一種變異型，病情兇險。異常組織細胞除了可以侵犯造血系統(tǒng)外，還可以累及胃腸、肝、脾、淋巴等，其中肝臟受累者高達89%。因此，遇到高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，血三系明顯較少者，應(yīng)考慮到血液系統(tǒng)疾病。

臨床資料顯示，有100多種疾病或因素可以導(dǎo)致肝功能異常。其中比較多見的肝外疾病還有膽囊炎、膽石癥、敗血癥、傳染性單核細胞增多癥、溶血性貧血、上呼吸道感染等，以及妊娠、劇烈運動等引起生理性肝功能異常。因此，門診上遇到肝功能異常的患者，不要輕易下肝病的結(jié)論，應(yīng)詳問病史、細做檢查、全面分析，作出正確診斷。如果只以局部表現(xiàn)和單項檢查為依據(jù)，難免會導(dǎo)致誤診。