郭萍,唐文才,黃菁慧

胃癌的治療手段多樣，包括手術(shù)、放化療、靶向治療等，其中手術(shù)仍是進展期胃癌獲得根治效果的唯一方式[1]。但胃部周圍的臟器較多，常發(fā)生侵犯周期臟器的情況，其中以胰腺侵犯最常見[2]。證據(jù)表明[3]，周圍臟器侵犯往往增加了手術(shù)切除難度，甚至造成原發(fā)灶無法切除。目前報道中[4]，胃癌侵犯胰腺患者采取聯(lián)合胰腺切除術(shù)的5年生存率僅約5%，治療價值受到質(zhì)疑。但也有專家認為[5]，聯(lián)合臟器切除的臨床價值值得肯定，但需要考慮胃癌侵犯胰腺情況。當胰腺受胃癌直接侵犯時聯(lián)合切除才有應用價值，若無直接侵犯時聯(lián)合胰體或胰尾切除，不僅不能延長患者生存期，而且還會增加胰漏、膈下膿腫等術(shù)后并發(fā)癥的風險[6]。故在術(shù)前通過有效的影像學檢查明確胃癌侵犯胰腺情況及侵犯部位，對于評估腫瘤可切除性意義重大。本研究對65例術(shù)前CT檢查診斷為原發(fā)性胃癌侵犯胰腺患者進行分析，探討胃癌侵犯胰腺CT征象對評估胃癌原發(fā)灶可切除性的價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2017年1月至2018年12月我院收治的65例胃癌患者作為研究對象。其中，男46例、女19例；年齡32～73歲，平均(56.01±6.89)歲。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①初診患者；②無腹部手術(shù)史與炎癥病史；③術(shù)前2周內(nèi)進行了增強CT檢查，所得圖像清晰；④術(shù)前CT診斷為胃癌侵犯胰腺，且無明確的無法切除(腫瘤侵犯包繞腹腔干、腸系膜血管等)因素；⑤經(jīng)手術(shù)證實腫瘤與胰腺關(guān)系；⑥患者知情同意。

1.2.2 排除標準

①伴其他惡性腫瘤者；②術(shù)前采取過新輔助化療者；③合并廣泛腹腔腹膜后肝轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠處轉(zhuǎn)移者。

1.3 CT檢查方法

檢查前禁食8 h，檢查前15 min肌注山莨菪堿10 mg。待起效后口服產(chǎn)氣粉3～6 g。仰臥位，用多排螺旋CT(SIEMENS SOMATOM Definition、GE Light Sreed VCT)由膈頂掃描至髂嵴水平。參數(shù)：管電壓120 kV，自動毫安技術(shù)，探測器準直64×0.625 mm，螺距0.984∶1，掃描層厚5 mm，重建層厚0.625 mm。經(jīng)肘正中靜脈注射碘對比劑(300 mg/mL，1.5 mL/kg)，速率3.5 mL/s。注射后40 s啟動動脈期，70 s啟動靜脈期掃描。通過工作站重建CT軸位、矢狀位、冠狀位圖像，由2名高資歷放射科醫(yī)師閱片。

1.4 觀察指標

測量患者胃癌與胰腺接觸或受侵犯胰周CT值。觀察記錄患者胃癌與胰腺接觸面形態(tài)及清晰度、腫瘤外侵形態(tài)、侵犯胰腺部位。其中， 接觸面形態(tài)分為4型[7]，Ⅰ型：接觸面形態(tài)無明顯變化；Ⅱ型：接觸面淺凹陷；Ⅲ型：接觸面明顯凹陷或呈嵌插征；Ⅳ型：胰腺與胃癌無接觸但脂肪間隙密度增高，呈污跡征或淡片影。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 CT診斷胃癌侵犯胰腺的準確率分析

65例患者中，有18例經(jīng)術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)胃癌與胰腺脂肪間隙消失，診斷為胃癌侵犯胰腺，但術(shù)中證實未侵犯胰腺。其余47例經(jīng)證實為胃癌侵犯胰腺，CT診斷胃癌侵犯胰腺的準確率為72.31%(47/65)。另外，47例確診的胃癌侵犯胰腺患者中，有16例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無法行根治性切除，另外31例患者采取原發(fā)灶與胰腺聯(lián)合切除方案并成功切除。

2.2 胃癌侵犯胰腺的CT影像特征分析

18例未侵犯患者胃癌侵犯胰腺接觸面形態(tài)為Ⅰ型與Ⅱ型，47例確診胃癌侵犯胰腺患者則以Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型為主，其中16例侵犯無法根治患者均為Ⅳ型。未侵犯患者以接觸面清晰居多，而確診胃癌侵犯胰腺患者則均表現(xiàn)為接觸面模糊。三組接觸面形態(tài)與接觸面清晰度均存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 患者的接觸面形態(tài)與清晰度比較 [n(%)]

注：△采用Fisher精確檢驗；*與未侵犯患者比較，P<0.05；#與根治手術(shù)患者比較，P<0.05

2.3 胃癌侵犯胰腺的形態(tài)與侵犯部位分析

未侵犯患者外侵形態(tài)以毛刺條狀為主，多侵犯胰體；侵犯可根治患者外侵形態(tài)以結(jié)節(jié)外突為主，多侵犯胰體；侵犯無法根治患者外侵形態(tài)以模糊片狀為主，多侵犯胰頭。三組患者腫瘤外侵形態(tài)與胰腺受侵犯部位的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2，圖1。

表2 胃癌侵犯胰腺的形態(tài)與侵犯部位分析 [n(%)]

注：△采用Fisher精確檢驗；*與未侵犯患者比較，P<0.05；#與侵犯可根治患者比較，P<0.05

圖1胃癌侵犯胰腺的CT影像特征 ①：竇部癌與胰腺頸體部相貼，脂肪間隙消失，但接觸面光滑清晰，胰腺邊緣正常外突，術(shù)中證實未侵犯胰腺；②：矢狀位示胃底體部癌與胰腺脂肪間隙消失，接觸面模糊，形成不規(guī)則嵌插，強化程度較正常胰腺低，術(shù)中證實胰尾受侵犯，行原發(fā)灶及胰尾部聯(lián)合切除；③：冠狀位示胃癌與胰腺相貼，邊界清晰，手術(shù)證實胰腺未受侵犯

2.4 不同患者的胰周CT值

未侵犯患者、侵犯可根治患者、侵犯無法根治患者胃癌與胰腺接觸處的胰周CT值分別為(-47.21±7.85)HU、(-33.46±6.10)HU、(-11.02±3.13)HU，三組比較差異有統(tǒng)計學意義(F=151.169、P=0.000)；兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

胰腺位于腹膜后，當受到胃癌侵犯尤其是廣泛浸潤時，可能造成原發(fā)灶難以切除甚至無法切除，預后較差[8]。術(shù)前通過影像學檢查判斷胃癌侵犯胰腺情況可為原發(fā)灶的可切除性提供參考，是術(shù)前手術(shù)可行性與手術(shù)方案制訂的重要依據(jù)，其中以CT檢查最常用[9-10]。

目前研究認為，胃癌侵犯胰腺為原發(fā)灶不可切除的指征之一[11-12]。但外科臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分胃癌小范圍侵犯胰腺時，可通過聯(lián)合臟器切除達到根治目的[13]。故對于胃癌患者而言，術(shù)前評估評估胃癌侵犯胰腺與否是制定手術(shù)方案的重要前提。本研究對術(shù)前CT檢查診斷胃癌侵犯胰腺的65例患者進行分析，其中18例患者CT發(fā)現(xiàn)胃癌與胰腺脂肪間隙消失，但術(shù)中證實未侵犯胰腺；其余47例證實胃癌侵犯胰腺，診斷準確率為72.31%。目前報道的CT診斷胃癌侵犯胰腺的準確率在72%～91%[14]，本研究準確率與上述研究相符。胰腺間脂肪間隙消失是目前診斷胃癌侵犯胰腺的主要依據(jù)，但易造成假陽性[15]。如患者體型消瘦或胰胃韌帶短，也可能出現(xiàn)脂肪間隙消失的情況，這是造成CT誤診的主要原因[16-17]。

另外，47例確診的胃癌侵犯胰腺患者中，僅31例成功采取原發(fā)灶與胰腺聯(lián)合切除，有16例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無法行根治性切除。通過對比發(fā)現(xiàn)，根治手術(shù)患者多為胰體尾受侵，無法根治患者則多為胰頭。專家認為[18-19]，胰頭解剖結(jié)構(gòu)復雜，腫瘤浸潤常會延續(xù)至肝門等處，使邊界，模糊，故受侵犯者根治性切除率低，聯(lián)合臟器切除也難以獲得陰性切緣。胰腺受侵犯但范圍局限通過聯(lián)合切除仍有望實現(xiàn)根治，但若腫瘤浸潤性生長使邊界模糊，可脂肪間隙密度增高，通常提示難以根治性切除，可作為臨床評判的參考[20-21]。胃癌外侵的CT特征以結(jié)節(jié)外突為主，常呈嵌插樣，侵犯范圍相對局限，故該類患者的原發(fā)易于切除[22]。侵犯無法根性患者的胃癌外侵CT特征則以片狀模糊形態(tài)為主，常浸潤廣泛，使切除難度增加[3]。此外，與未侵犯患者比較，侵犯可根治患者與侵犯無法根治患者的胃癌外侵更易發(fā)生在胰腺與胃鄰近區(qū)域，提示胃癌外侵明顯者有著更高的胰腺受侵風險，符合生物學行為邏輯[24-25]。

結(jié)合本研究，在CT檢查胃癌侵犯胰腺時候應注意一下問題：①靈活應用窗技術(shù)。脂肪間隙內(nèi)“污跡征”浸潤在常規(guī)窄窗上通常無法顯示，需調(diào)至寬窗[26]，以正常脂肪間隙內(nèi)均勻噪點結(jié)構(gòu)顯示。②多方位觀察。胃和胰腺的解剖結(jié)構(gòu)存在上下關(guān)系，軸位可能難以觀察到間隙，甚至因容積效應造成間隙模糊。此時可在矢狀位上觀察兩個臟器的短軸橫斷面。本研究中侵犯無法根治患者缺少相應病理學檢查的驗證，無法排除炎性粘連的可能性，為不足之處。

綜上所述，胃癌侵犯胰腺的接觸面多在胃癌外侵明顯處，且接觸面模糊，胰腺呈內(nèi)凹或嵌插征；若接觸面清晰，則提示胃癌與胰腺僅是相貼，并無侵犯。當胰腺與胃癌的脂肪間隙密度明顯增高或出現(xiàn)索條、淡片征時，應警惕原發(fā)灶無法根治切除的可能。