張克春，劉 珊，曾樂瓊，龐 慧，辜蘭英

（四川省樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614000）

口腔頜面部腫瘤手術(shù)所致的組織廣泛缺損，目前臨床上多采用血管化皮瓣進(jìn)行修復(fù)［1］。其手術(shù)導(dǎo)致的組織分解、出血等使機(jī)體能量消耗增大，蛋白分解加速，機(jī)體極易造成負(fù)氮平衡，術(shù)后暫時(shí)不能經(jīng)口腔進(jìn)食。為提高移植皮瓣存活率、促進(jìn)口內(nèi)傷口盡早愈合，需通過留置胃管給予營養(yǎng)支持［2］。但咽喉等部位因麻醉插管、手術(shù)創(chuàng)傷致水腫明顯，血管化皮瓣重建的口底、軟腭等部位對插管技能要求較高，同時(shí)患者吞咽功能未恢復(fù)等因素常常給鼻腔插管帶來困難［1］，其置管過程，患者往往感覺明顯不適甚至疼痛，部分患者甚至難以耐受，造成置管失?。?］。為提高安置胃管一次性成功率和提高置管后舒適度，我科將改良胃管置入法運(yùn)用在口腔頜面部腫瘤術(shù)后患者中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1—10月收治于我院的口腔頜面部腫瘤患者300例，均在氣管插管及全麻下行口腔腫瘤切除及頸部淋巴清掃術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次安置胃管；無置胃管禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：要求胃腸外營養(yǎng)；有凝血功能障礙等置管禁忌證；有藥物過敏史、鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、年老、幼兒、體弱等。按1、2、3編號隨機(jī)分為常規(guī) A 組（n=100）、改良 B 組（n=100）、改良 C 組（n=100）。A 組中，男 73例，女 27例，平均年齡（60.5 ±4.5）歲，其中舌癌38例，牙齦癌26例，頰癌24例，口底癌12例。B組中，男74例，女26例，平均年齡（61.5±4.8）歲，其中舌癌37例，牙齦癌25例，頰癌26例，口底癌12例。C組中，男76例，女24例，平均年齡（60.8±4.6）歲，其中舌癌38例，牙齦癌25例，頰癌23例，口底癌14例。兩組患者在性別、年齡、病種、術(shù)后MEWS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 胃管：18號一次性膠乳胃管；膠布：加壓固定膠帶。所有操作均由5～10年護(hù)齡且為?？谱o(hù)士的4名責(zé)任護(hù)士組長完成。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 插管前準(zhǔn)備 均做好患者的解釋安撫工作，消除患者恐懼心理，穩(wěn)定患者情緒，取得患者的配合。

1.2.2.2 插管操作 A組按傳統(tǒng)鼻胃管置管方法，患者仰臥，吸凈口鼻腔分泌物，用石蠟油紗布潤滑胃管前端15～20 cm，操作者一手持紗布托住胃管，另一手持胃管從鼻腔插入，也可采用飲水置管法［4］，即在胃管尖達(dá)咽部時(shí)，囑患者屏住呼吸連續(xù)飲用溫水10～15 mL，同時(shí)隨著患者吞咽動(dòng)作迅速將胃管送入胃內(nèi)。此法可分散患者注意力，使之感覺在喝水，通過自然的吞咽反射，使胃管容易進(jìn)入食道。用常規(guī)方法確認(rèn)胃管置入成功后固定。B組在插管前3 min用呋麻液3滴滴于雙鼻孔，以收縮鼻咽黏膜，5 min后再用1%丁卡因噴于雙鼻孔及口咽部，其余方法同A組。C組用壓舌板壓住患者舌體 (必要時(shí)用開口器配合)，使胃管從臼齒間進(jìn)入口腔，也可運(yùn)用飲水置管法。在安置胃管時(shí)用常規(guī)方法確認(rèn)胃管置入成功后固定（盡量靠健側(cè)）。

1.2.2.3 固定方法 A組和B組固定方法相同，即將3M膠布剪成1 cm×5 cm，再從上方延伸為一橢圓形的膠布，將橢圓形膠布粘貼于鼻翼上方，其下方螺旋固定于胃管上；C組固定方法為用3 M膠布剪成3 cm×10 cm，再將此膠布其中長6 cm剪成等寬的2條，然后將膠布未剪的4 cm部分粘貼于患者距口角1 cm處，1條粘貼于上唇，另1條螺旋粘貼于胃管，將胃管用固定于嘴角旁。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①不良反應(yīng)。觀察置管時(shí)有無嘔吐、嗆咳。②置管操作時(shí)間。指操作者從置管開始到成功完成置管的總時(shí)間。③一次置管成功率。一次性成功置管指置管開始至置管成功過程中操作者無拔出胃管重置或中途反復(fù)退出現(xiàn)象。一次置管成功率=（一次性置管成功例數(shù)／組總例數(shù)）×100%。④置管后24 h的不適程度采用患者主觀感受數(shù)字評分法，將一條直線等分10段，一端為0，代表不伴任何不適，另一端為10，代表極度不適和疼痛，患者選擇一個(gè)代表自己感受的數(shù)字表示置管時(shí)的不適程度。共分成四級，0度不伴不適為0分，I度不適為1～4分；Ⅱ度不適為5～6分；Ⅲ度不適為7～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1軟件，計(jì)量資料用方差分析，3組間的計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者置管不良反應(yīng)次數(shù)比較 見表1。

表1 3組患者置管不良反應(yīng)次數(shù)比較

2.2 3組患者置管不良反應(yīng)發(fā)生率的兩兩比較 見表2。

2.3 3組患者置管操作時(shí)間及一次性插管成功率 見表3。

表3 3組患者置管操作時(shí)間及一次性插管成功率

2.4 3組患者插管時(shí)間均數(shù)間兩兩比較 見表4。

表4 3組患者插管時(shí)間均數(shù)間兩兩比較

2.5 3組患者一次性插管成功率的兩兩比較 見表5。

2.6 3組患者舒適程度得分 見表6。

表6 3組患者舒適程度得分

2.7 3組患者舒適度的兩兩比較 見表7。

表2 3組患者置管不良反應(yīng)發(fā)生率的兩兩比較

表5 3組患者一次性插管成功率的兩兩比較

表7 3組患者舒適度的兩兩比較

3 討論

3.1 口腔頜面腫瘤經(jīng)鼻腔胃管置管困難原因

3.1.1 全身麻醉插管后組織水腫致咽腔縮小 術(shù)中行腫瘤根治性切除加頸淋巴清掃(或缺損部位修整)、皮瓣制備、皮瓣修復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、切口多 、操作精細(xì)復(fù)雜。麻醉及手術(shù)耗時(shí)較長，術(shù)后全麻插管所致的鼻腔及咽腔組織水腫明顯［2］。

3.1.2 口腔頜面部腫瘤位置特殊 手術(shù)采用全身麻醉氣管插管，一般術(shù)前、術(shù)中不留置胃管，以免影響術(shù)野的暴露、操作。常規(guī)在術(shù)后安置胃管，由于患者術(shù)中經(jīng)鼻腔插管引起鼻腔黏膜水腫致經(jīng)鼻腔安置胃管困難；而術(shù)后第1天，患者口底、咽腔腫脹致吞咽困難以及皮瓣修復(fù)術(shù)后體位上的嚴(yán)格要求，其置管困難致反復(fù)插管容易對移植皮瓣造成損傷，護(hù)士操作難度較大。

3.2 應(yīng)用呋麻液及丁卡因，可減少置管的不良反應(yīng)，縮短置管時(shí)間，提高一次性置管率 呋麻液中的成分是鹽酸麻黃堿，為擬腎上腺素藥，可直接激動(dòng)血管平滑肌的α、β受體，使皮膚、黏膜以及內(nèi)臟血管收縮，用于鼻部則可收縮鼻黏膜血管，增大鼻咽腔管徑。鹽酸丁卡因?yàn)轷ヮ愰L效局麻藥，其麻醉效能為普魯卡因的10倍，臨床常用1%等滲液作鼻腔咽喉黏膜的表面麻醉。在臨床實(shí)踐中，很多患者對安置胃管有緊張恐懼情緒，尤其是通過鼻腔及口咽部時(shí)尤為明顯，這是因?yàn)檠屎聿坑胸S富的神經(jīng)分布、對刺激較為敏感，當(dāng)胃管通過咽喉部時(shí)，刺激喉上神經(jīng)，易引起咳嗽、惡心和嘔吐，甚至疼痛。所以要減少其置管不良反應(yīng)，關(guān)鍵是減少置管過程對上呼吸道黏膜的刺激，降低喉上神經(jīng)的敏感性［5］。丁卡因能有效降低胃管對鼻腔黏膜、腭咽部黏膜疼痛刺激，緩解對喉上神經(jīng)的刺激，不會(huì)引起明顯的惡心、疼痛、嗆咳等反應(yīng)，使插管受阻的可能性降至最低，減少置管引起的并發(fā)癥［6］。由表1、表2可以看出，常規(guī)A組置管不良反應(yīng)次數(shù)明顯高于改良B組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由表 3、表 4、表 5 可以看出，改良B組在置管時(shí)間、置管一次性成功率與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可減少置管時(shí)間，提高置管一次性成功率。需要注意的是采用鹽酸丁卡因局麻置胃管時(shí)應(yīng)注意做好患者的思想解釋工作，詳細(xì)介紹其意義、作用、方法、時(shí)間、效果，以取得合作；注意勿觸及患者舌咽部，以免引起惡心；鹽酸丁卡因藥物稍有苦澀，用藥后多數(shù)患者口舌麻木，告訴患者勿緊張，藥效過后即可恢復(fù)正常；護(hù)士亦應(yīng)熟悉藥物的作用，總量不超過5 mL，防止使用過量。特異體質(zhì)容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，故兒童、老年及體弱可不采用該置管方法。

3.3 經(jīng)口腔插入可減少置管的不良反應(yīng)，縮短置管時(shí)間，提高一次性插管率，但舒適度較差 安置胃管采用經(jīng)口安置法在氣管插管中有一定臨床意義，可減少操作時(shí)間［7］。經(jīng)口腔安置胃管僅運(yùn)用于鼻腔氣管插管及腦脊液鼻漏患者，目前無人研究運(yùn)用到頜面腫瘤術(shù)后患者中，我科探索將胃管經(jīng)口安置法運(yùn)用到頜面腫瘤患者中。其優(yōu)點(diǎn)在于食管的后壁為口咽后壁的延續(xù)，存在一定的弧度，胃管從口腔更容易順著自然弧度讓前端貼住咽后壁下行入食管，由表1及表2也可以看出，經(jīng)口腔插入組的置管不良反應(yīng)與常規(guī)A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由表 3、表 4、表 5 可以看出，經(jīng)口腔插入組的置管時(shí)間與置管成功率與常規(guī)A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），縮短置管時(shí)間，提高口腔癌術(shù)后患者的一次性插管率。由表6、表7可以看出，經(jīng)口腔插入組舒適度低于鼻腔置入組（P＜0.05）。因其操作簡單易行，有藥物過敏史、鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄、年老體弱等特殊情況可選擇此置管方式。臨床實(shí)踐可知，經(jīng)口留置胃管從一定程度上影響了患者唾液的分泌，應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，每日口腔護(hù)理3～4次，并檢查有無口腔潰瘍，如有口腔潰瘍應(yīng)及時(shí)對癥處理；每次口腔護(hù)理時(shí)更換胃管膠布，保證清潔無垢；需嚴(yán)密觀察患者的咳嗽反射、吞咽反射情況，以免反射增強(qiáng)后將胃管推出。