王瑞芳，李春玲，李 敏，沈 穎，涂黎婷

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

臨床護(hù)理路徑 （Clinical Nursing Pathway，CNP）是患者在住院期間為已確診為某種疾病的一組患者制訂的以患者為中心，從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計(jì)劃［1］，能夠指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性地、主動(dòng)地工作；同時(shí)也使患者明確自己的護(hù)理目標(biāo)，自覺參與到疾病護(hù)理過程中。是伴隨著臨床路徑應(yīng)運(yùn)而生的護(hù)理新模式。胰腺癌被認(rèn)為是二十一世紀(jì)最惡性、最難治的疾?。?］，2014年歐洲胰腺癌居于惡性腫瘤發(fā)病率第10位，病死率第4位［3］。我國2013年《中國腫瘤登記年報(bào)統(tǒng)計(jì)》報(bào)告顯示，胰腺癌目前是我國惡性腫瘤發(fā)病率和病死率排名均較靠前的疾病。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（Laparoscopic Distal Pancreatectomy，LDP） 主要適用于胰體尾良性疾病或腫瘤，因不需要進(jìn)行胰消化系統(tǒng)重建，同胰頭或全胰切除等相比操作難度相對較低，病死率和并發(fā)癥發(fā)病率較低［4-5］，故是目前胰腺占位手術(shù)常用的方式。本研究旨在構(gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑表指導(dǎo)臨床，以期減少患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度，提高護(hù)士工作效率［6-7］。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 成立臨床路徑研究小組 研究小組成員包括普外科主任1名、營養(yǎng)科副主任1名、普外科主治醫(yī)師2名、護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士4名。主要負(fù)責(zé)CNP文本的設(shè)計(jì)與編制：①資料收集，制訂臨床路徑條目框架，編制專家咨詢問卷，遴選專家，回收問卷，進(jìn)行指標(biāo)篩選及數(shù)據(jù)分析；②選拔普外科主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士組成CNP實(shí)施小組，并制訂相關(guān)職責(zé)；③進(jìn)行相關(guān)人員培訓(xùn)和考核，指導(dǎo)和監(jiān)督CNP的實(shí)施；④定期召開討論會(huì)，協(xié)調(diào)CNP實(shí)施過程中相關(guān)人員和部門之間關(guān)系，解決實(shí)施過程中遇到的困難或問題，確保CNP順利進(jìn)行。

1.2 病歷回顧 通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)回顧地分析2016年1—12月收治于我院行腹腔鏡下胰體尾手術(shù)患者38例，從中提取患者基本情況，診療護(hù)理項(xiàng)目（醫(yī)囑項(xiàng)目和非醫(yī)囑項(xiàng)目）、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)前等待天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息。

1.3 文獻(xiàn)回顧 檢索萬方、中國知網(wǎng)、Pubmed、Spring數(shù)據(jù)庫,查閱近10年（2007—2017年）有關(guān)臨床路徑和胰腺癌患者診療與護(hù)理方面的相關(guān)文獻(xiàn)，尤其是一些以循證為基礎(chǔ)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)性文獻(xiàn)和多中心臨床試驗(yàn)的結(jié)果，作為本課題構(gòu)建腹腔鏡下胰體尾患者圍手術(shù)期臨床路徑護(hù)理方案的參考依據(jù)。有關(guān)單病種的臨床路徑，胰體尾手術(shù)診療與護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn),重點(diǎn)參考2009年版衛(wèi)生部99號(hào)文 “關(guān)于臨床路徑管理指導(dǎo)原則”、衛(wèi)計(jì)委（2009—2016年）頒布的臨床路徑中“腹腔鏡下膽囊切除日間手術(shù)臨床路徑”及“膽囊癌臨床路徑”，2012年歐洲的《關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后患者加速康復(fù)外科指南》［8］和《英國醫(yī)院胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)路徑表》［9］，以及《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)（2015 版）》［10］等。

1.4 臨床路徑表的草案擬定 課題組對臨床路徑流程管理進(jìn)行分析和分解，擬定胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑草表。確定第1輪咨詢問卷的條目。問卷共分為兩大部分，第1部分為專家情況調(diào)查表，主要包括專家基本情況和專家權(quán)威程度評(píng)價(jià)調(diào)查表2個(gè)分量表；第2部分主要是對《腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑表》各級(jí)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)判，同時(shí)請專家對各級(jí)指標(biāo)的名稱進(jìn)行精確修正。對重要性評(píng)判采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法［11］，即很重要（5 分）：重要（4 分）；一般（3 分）；不太重要（2 分）；完全不重要（1 分）。

2 專家咨詢

應(yīng)用德爾菲法(Delphi)［12］進(jìn)行2輪專家咨詢。第1輪咨詢運(yùn)用專家會(huì)議法對初步擬定的路徑表進(jìn)行審閱，討論內(nèi)容為所選疾病的依據(jù)、入路徑標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)住院流程及時(shí)間、出院標(biāo)準(zhǔn)、可能出現(xiàn)的變異以及臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)、護(hù)理方案等。對內(nèi)容進(jìn)行修改、補(bǔ)充、細(xì)化，并逐個(gè)完善，形成第2輪專家咨詢問卷；第2輪咨詢采用電子郵件的方式。

2.1 專家遴選 采用目的抽樣的方法選取課題相關(guān)領(lǐng)域的臨床醫(yī)學(xué)教授 （本院膽胰外科主任任上海市胰腺腫瘤研究所副所長、中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)委員、微創(chuàng)診治學(xué)組長）、臨床護(hù)理管理專家、資深醫(yī)師共11名專家進(jìn)行兩輪德爾菲法咨詢。專家具體遴選標(biāo)準(zhǔn)包括：①從事普外科臨床工作；②本科及以上學(xué)歷；③主治醫(yī)師職稱及以上；④有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)；⑤專業(yè)知識(shí)豐富、學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。初步擬定專家名單，經(jīng)研究小組討論審核通過后，電話聯(lián)絡(luò)每名專家，介紹研究目的、意義、方法和需專家配合的事項(xiàng)，并征得專家的知情同意。專家基本情況，見表1。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007和SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對專家一般資料進(jìn)行描述性分析；專家咨詢的可靠性采用積極系數(shù)、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度3個(gè)指標(biāo)檢驗(yàn)。積極系數(shù)和權(quán)威程度分別用專家咨詢表回收率和權(quán)威系數(shù)表示；協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall"s W）來表示，并對協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。采用內(nèi)容效度的方法對兩輪專家咨詢表進(jìn)行效度檢驗(yàn)，采用內(nèi)部一致性Cronbach"s α系數(shù)進(jìn)行信度檢驗(yàn)。

表1專家基本情況 （N=11）

2.3 專家咨詢的可靠性

2.3.1 專家的積極系數(shù) 本研究中2輪各發(fā)放咨詢問卷11份，回收有效問卷11份，有效回收率100%，一般認(rèn)為70%以上的積極系數(shù)即代表專家的積極程度非常高［13］。 2 輪咨詢分別有 6 名（54.55%）和 2 名（18.18%）專家提出了建設(shè)性意見?？梢妳⑴c研究的專家具有很高的積極性。

2.3.2 專家的權(quán)威程度 權(quán)威程度（Cr）由專家對評(píng)價(jià)方案的判斷依據(jù)（Ca）和專家對問題的熟悉程度（Cs）來決定，即Cr=（Ca+Cs）/2。熟悉程度分為：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。專家判斷及其影響程度量化表，見表2。本研究咨詢結(jié)果顯示，專家的熟悉程度系數(shù)最大值為1.00，最小值為0.70，平均0.85；判斷依據(jù)系數(shù)最大值為1.0，最小值為0.7，平均0.88。因此，可以計(jì)算出專家權(quán)威系數(shù)為0.87，研究表明，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）≥0.7即認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠，且Cr越大，權(quán)威程度越高［14］，在一定程度上說明本研究參與的專家有較高的權(quán)威性。

表2 判斷依據(jù)及其影響程度量化表

2.3.3 專家的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用于判斷各專家之間是否存在較大分歧［15］，變異系數(shù)(CV)表示專家對某一條目評(píng)價(jià)意見一致性，用重要性賦值算術(shù)均數(shù)表示，一般要求變異系數(shù)在0.3以下。本研究兩輪咨詢各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)，見表3， 變異系數(shù)波動(dòng)范圍分別為 0.08～0.18、0.07～0.16，說明專家意見趨向集中。協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示專家對全部條目評(píng)價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)在0～l之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表示協(xié)調(diào)程度越好。專家咨詢意見協(xié)調(diào)程度的顯著性檢驗(yàn)，見表4。協(xié)調(diào)程度分別為0.32～0.44、0.45～0.67，各量表協(xié)調(diào)程度檢驗(yàn)均顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家意見的非偶然協(xié)調(diào)信度較高。

表4 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 專家咨詢表信效度分析

2.4.1 專家咨詢表信度分析 對兩輪專家咨詢表進(jìn)行克朗巴哈 α 系數(shù)（Cronbach"s α）的信度分析［14］?？死拾凸料禂?shù)是用來評(píng)價(jià)多個(gè)調(diào)查項(xiàng)目的和諧水平，取值在0～1之間，α系數(shù)越高，信度越高，專家咨詢表的內(nèi)部一致性越好。本研究中專家咨詢表的α系數(shù)，第1輪條目為1144項(xiàng)，系數(shù)為0.941；第2輪條目為1364項(xiàng)，系數(shù)為0.987。

2.4.2 專家咨詢表效度分析 采用專家內(nèi)容效度的方法對兩輪專家咨詢表進(jìn)行效度檢驗(yàn)［14］。即通過11名專家選擇咨詢表“非常重要”和“重要”的條目數(shù)除以總條目數(shù)，即得出此調(diào)查表的專家內(nèi)容效度值，此值可以說明量表各條目之間的相關(guān)性，一般認(rèn)為在0.7以上即可認(rèn)為此量表的專家內(nèi)容效度較好，可以使用。本次專家咨詢中內(nèi)容效度，第1輪為0.889，第2輪為0.935。

表3 專家咨詢各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值

3 專家咨詢結(jié)果

按照同意率＞75%的標(biāo)準(zhǔn)［11］，結(jié)合專家意見，查找文獻(xiàn)，經(jīng)CNP臨床路徑研究小組成員討論后，總結(jié)專家觀點(diǎn)，修正原有觀點(diǎn)，對條目進(jìn)行修改、刪除和增加。對結(jié)果進(jìn)行分析、匯總、修改，實(shí)現(xiàn)了專家意見的統(tǒng)一。

3.1 第1輪 1級(jí)指標(biāo)10個(gè)，2級(jí)指標(biāo)30個(gè)，3級(jí)指標(biāo)64個(gè)。1級(jí)指標(biāo)無變化；2級(jí)指標(biāo)刪除條目6條，修改條目8條，增加條目11條，以促進(jìn)健康、患者安全、疼痛管理、營養(yǎng)補(bǔ)液和導(dǎo)管護(hù)理五大模塊為基準(zhǔn)；3級(jí)指標(biāo)中住院第1天護(hù)理處置中增加1條；術(shù)前日健康宣教增加3條；術(shù)后第1天在促進(jìn)康復(fù)刪除2條，患者安全中修改1條，增加2條；術(shù)后第2天促進(jìn)康復(fù)增加2條；術(shù)后4～5 d營養(yǎng)補(bǔ)液刪除1條，增加1條，導(dǎo)管護(hù)理修改1條，增加2條；術(shù)后6～8 d促進(jìn)康復(fù)修改1條，增加3條；術(shù)后9～15 d患者安全刪除1條，營養(yǎng)補(bǔ)液增加1條，出院日護(hù)理評(píng)估修改1條，增加1條，護(hù)理處置中增加2條，健康教育增加1條。

3.2 第2輪 有1名專家提出預(yù)防深靜脈血栓使用彈力襪時(shí)觀察項(xiàng)目應(yīng)細(xì)化，包括足背動(dòng)脈的搏動(dòng)及小腿的疼痛、腫脹。確定后的臨床護(hù)理路徑1級(jí)指標(biāo)10個(gè)，2級(jí)指標(biāo)35個(gè)，3級(jí)指標(biāo)79個(gè)。

4 臨床檢驗(yàn)（預(yù)實(shí)驗(yàn)）

將經(jīng)過專家兩輪修改過的CNP文本應(yīng)用于2017年1月我院普外科收治的胰體尾腹腔鏡手術(shù)患者3例作為預(yù)實(shí)驗(yàn)，由臨床路徑研究小組對相關(guān)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督CNP的實(shí)施；綜合各方意見，將腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑表由豎表修改為橫表，更符合臨床護(hù)士記錄和查看的習(xí)慣。形成基于德爾菲法的腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑表，見表5（掃描文末二維碼，可查看詳情）。

4.1 腹腔鏡下胰體尾手術(shù)患者標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間 對患者入院接診，全面診療護(hù)理評(píng)估、完成術(shù)前檢查、確定手術(shù)時(shí)間、執(zhí)行術(shù)后護(hù)理、等待出院等5個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間進(jìn)行分析,得出每個(gè)環(huán)節(jié)的無價(jià)值時(shí)間。由于臨床路徑研究的目的之一在于縮短患者住院天數(shù)和時(shí)間的可壓縮性,最終將標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)擬定為18 d。

4.2 腹腔鏡下胰體尾手術(shù)患者圍手術(shù)期臨床路徑出入標(biāo)準(zhǔn)

4.2.1 入路徑標(biāo)準(zhǔn) ①確診為原發(fā)性胰體尾占位患者；②術(shù)前未接受過放療、化療等各類抗腫瘤治療者；③營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分小于3分，確定無營養(yǎng)不良患者；④無嚴(yán)重器官功能障礙者；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書，并能主動(dòng)配合各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理工作；⑥當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷時(shí)。

4.2.2 出路徑標(biāo)準(zhǔn) ①急診手術(shù)患者；②多臟器功能衰竭患者；③姑息性手術(shù)患者；④手術(shù)不成功者；⑤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

5 討論

5.1 腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)臨床護(hù)理路徑表專家咨詢的科學(xué)性 本研究首先成立臨床護(hù)理路徑研究小組明確職責(zé)，通過查閱病歷資料及文獻(xiàn)回顧，對腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理流程進(jìn)行分析和分解，關(guān)注容易發(fā)生的各項(xiàng)并發(fā)癥和臨床實(shí)際護(hù)理方案，擬定臨床護(hù)理路徑草表，選取該領(lǐng)域的臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理管理共11名專家進(jìn)行兩輪德爾菲法咨詢。第1輪咨詢之后，對結(jié)果進(jìn)行分析、匯總、修改，形成第2輪咨詢表，最后實(shí)現(xiàn)專家意見的統(tǒng)一［16］。這種方法具有匿名性、反饋性、統(tǒng)計(jì)性和收斂性等優(yōu)點(diǎn)，是預(yù)測及評(píng)價(jià)研究領(lǐng)域最常用的1種方法［17］。本研究的專家涵蓋了醫(yī)療、營養(yǎng)和護(hù)理領(lǐng)域，專家組工作經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)歷及職稱較高，具有很高的積極性、較高的權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度，內(nèi)容信效度分析表明專家咨詢表的內(nèi)部一致性較好，結(jié)果較為可靠。通過3例臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)，綜合各方意見，將腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)書面化、表格化，以住院時(shí)間為縱軸，以促進(jìn)康復(fù)、患者安全、疼痛管理、營養(yǎng)補(bǔ)液、導(dǎo)管護(hù)理、特殊情況及處理(變異)等大類為橫軸，將各個(gè)治療護(hù)理措施以列表的形式規(guī)范下來，形成臨床護(hù)理路徑表。

5.2 設(shè)計(jì)腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)臨床護(hù)理路徑表的必要性 臨床護(hù)理路徑表是將護(hù)士每天為患者所做的一切護(hù)理工作單獨(dú)列于一張圖表上，用于指導(dǎo)護(hù)士工作，更加具體細(xì)化、更突出時(shí)間性和標(biāo)準(zhǔn)性［14］。是一種質(zhì)量效益型的管理模式，包涵了規(guī)范護(hù)理行為、質(zhì)量保證、循證護(hù)理以及質(zhì)量促進(jìn)、費(fèi)用控制的管理手段［18］。原則上要選擇發(fā)病率高、費(fèi)用多、臨床變異較少的病種［19］，腹腔鏡下胰體尾切除手術(shù)量在我院普外科呈逐年上升趨勢，雖然胰腺癌綜合診治在國內(nèi)外已有相應(yīng)的指南［20-21］,但由于護(hù)理人員層次和基礎(chǔ)不同，在護(hù)理操作、專科知識(shí)、語言表達(dá)、溝通技巧等方面存在個(gè)體差異，且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)格式，隨意性大，因此護(hù)理效果也參差不齊。本研究根據(jù)臨床實(shí)際結(jié)合專家意見制訂出腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)臨床護(hù)理路徑表，強(qiáng)化診療護(hù)理的程序性,規(guī)范了護(hù)理行為,使護(hù)士有預(yù)見性地進(jìn)行圍手術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理工作。具有記錄簡單易行的特點(diǎn)，能縮短了護(hù)士的書寫時(shí)間。尤其是對年資較輕的護(hù)士有積極的引導(dǎo)作用，在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到一定水平，不再是盲目執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)師指示后才為患者實(shí)施護(hù)理，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)病情的變化，采取護(hù)理措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。同時(shí),滿足了患者的知情權(quán)，了解自己的診療護(hù)理計(jì)劃,主動(dòng)配合各項(xiàng)治療護(hù)理過程中,增強(qiáng)依從性,達(dá)到最佳的治療和護(hù)理效果。