佟銀俠，王 平，張春蘭，雷桂軍，劉 惠，王永林

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是起源于支氣管黏膜及肺泡細(xì)胞的惡性上皮性腫瘤［1］。根據(jù)WHO發(fā)表資料顯示，每年世界范圍內(nèi)，肺癌新確診病例超過了50萬例，是全世界發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一［2］。全國腫瘤登記中心最新發(fā)布的肺癌數(shù)據(jù)顯示［3］，2013年我國新發(fā)肺癌病例73.28萬例，居惡性腫瘤的首位，占惡性腫瘤新發(fā)病例的19.90%。流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上的肺癌患者約占60%，其中75%是Ⅲ～Ⅳ期，失去了手術(shù)的最佳治療期，且老年人基礎(chǔ)疾病多，一旦發(fā)病往往病情較復(fù)雜，此時患者已不適合采用手術(shù)治療，只能采用保守放療、化療治療［4-5］。但放療、化療治療產(chǎn)生不良反應(yīng)較多，部分患者難以耐受，最終患者因放棄治療而加速病情惡化或死亡。祖國醫(yī)學(xué)在長期的實踐過程中發(fā)現(xiàn)了改善肺癌患者生活質(zhì)量的方法，且不良反應(yīng)少。穴位貼敷治療就是其中一種，它體現(xiàn)了中醫(yī)簡、便、驗、廉的特色，可緩解患者癥狀，提高其免疫力和生活質(zhì)量，延長患者生命［6］。本研究采用穴位貼敷治療晚期肺癌化療過程中的不良反應(yīng)，取得較好效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年8月—2017年7月收治于我院的晚期肺癌患者183例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015 年版)》［1］。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；診斷明確的肺癌Ⅲ～Ⅳ期；意識清楚，無溝通障礙；知情同意，愿意配合研究和隨訪。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合寒證表現(xiàn)為主癥，證型包括肺氣虛寒或寒飲伏肺；肺氣虛寒證：氣短乏力，面色蒼白，形寒畏冷，咳嗽氣喘，咳聲無力，痰質(zhì)清稀，或見肢體浮腫，舌淡苔白，脈象虛細(xì)；寒飲伏肺證：咳嗽氣急，痰粘白而量多，或有稀痰而不易咳出，嚴(yán)重的則喘咳胸悶，不能平臥，或兼發(fā)熱惡寒，苔白滑，脈緊等。排除標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)證型不符合，尤其伴有熱證表現(xiàn)；病情未被告知或不知病情；對中藥穴位貼敷過敏；病情危重，不能配合；伴有精神系統(tǒng)障礙疾病。按照入院順序和隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組（n=89）和對照組（n=94）。觀察組中，男 57例，女 32例，平均年齡（65.3±8.3）歲；營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)良好51例，輕、中度營養(yǎng)不良35例，重度營養(yǎng)不良3例；化療方案：順鉑+紫杉醇37例，卡鉑+紫杉醇24例，順鉑+多西他賽16例，伊立替康+多西他賽12例；平均生活質(zhì)量評分（659.4±127.4）分。對照組中，男65例，女 29例，平均年齡（66.8± 10.6）歲；營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)良好 55例，輕、中度營養(yǎng)不良38例，重度營養(yǎng)不良1例；化療方案：順鉑+紫杉醇41例，卡鉑+紫杉醇27例，順鉑+多西他賽17例，伊立替康+多西他賽9例；平均生活質(zhì)量評分（653.5±142.6）分。兩組患者性別、年齡、營養(yǎng)狀況、化療方案和生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 組建護(hù)理服務(wù)小組 小組由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及主治醫(yī)師組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)對服務(wù)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括穴位貼敷原理、成分和使用方法，晚期肺癌的護(hù)理、隨訪及溝通技巧等；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)日常護(hù)理、心理護(hù)理和隨訪觀察；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者診療及提供顧問支持?；颊呷朐汉笥韶?zé)任護(hù)士和主治醫(yī)師對患者進(jìn)行基本情況調(diào)查，根據(jù)患者情況進(jìn)行分組，并簽訂知情同意書。

1.2.2 護(hù)理措施 對照組在實施化療方案后進(jìn)行常規(guī)的不良反應(yīng)治療和護(hù)理。觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體的不良反應(yīng)增加穴位貼敷治療。具體方法如下：①惡心嘔吐為重：選取穴位為肺腧、內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里；敷貼止吐方由姜末、黃連粉組成。連用 3～5 d。②腹痛腹瀉為重：選取穴位為肺腧、神闕穴、關(guān)元穴、足三里；敷貼方為姜汁、吳茱萸、肉桂、丁香組成；③便秘為重：選取穴位為神闕穴，敷貼便秘方為大黃粉、玄明粉等組成。④失眠為重的患者：選取穴位為涌泉穴、合谷穴、心腧，敷貼失眠方由姜汁、吳茱萸等組成。使用方法:先評估患者穴位皮膚是否有皮疹、瘢痕、破損，無異常方可使用。用75%乙醇對局部皮膚穴位進(jìn)行消毒，取貼敷置于穴位上，囑患者6 h內(nèi)勿浸水，勿撕脫，每天1次。連用 3～5 d?；煰煶探Y(jié)束后，管床醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士對兩組患者生活質(zhì)量和滿意度調(diào)查。

1.2.3 肺癌護(hù)理服務(wù)小組的質(zhì)量控制 由自我質(zhì)控和小組質(zhì)控兩部分組成。①自我質(zhì)控：責(zé)任護(hù)士為患者做完入院調(diào)查、日常護(hù)理、心理護(hù)理和隨訪觀察后，護(hù)士及家屬均在記錄單上簽字。護(hù)士在觀察病情和交接班時評價兩組患者不良反應(yīng)情況，應(yīng)床旁以書面形式交班，接班護(hù)士繼續(xù)觀察患者的病情和不良反應(yīng)變化，并做詳細(xì)紀(jì)錄。②小組質(zhì)控：護(hù)士長負(fù)責(zé)小組質(zhì)控，評價護(hù)理小組對患者化療過程中不良反應(yīng)的觀察、記錄結(jié)果；查看穴位貼敷內(nèi)容的執(zhí)行情況。本次化療療程結(jié)束后了解患者及家屬對護(hù)理的需求及滿意情況。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肺癌患者生命質(zhì)量測定量表（QLQ-LC43）［7］患者化療療程結(jié)束由責(zé)任護(hù)士采用肺癌患者生命質(zhì)量測定量表（QLQ-LC43）進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。該量表包括核心量表QLQ-C30（30個條目）和專門針對肺癌的特異性模塊QLQ-LC13（13個條目）兩部分。

1.3.2 采用主管綜合營養(yǎng)評價法［8］（SAG） 營養(yǎng)狀況的評價采用主管綜合營養(yǎng)評價法（SAG），從6個方面評價6個月內(nèi)的營養(yǎng)狀況，包括體重丟失量、飲食攝入量、胃腸道癥狀、日常活動能力、疾病應(yīng)急狀況和體格檢查等。評價結(jié)果分為3個等級：營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良。

1.3.3 護(hù)理滿意度評價 采用自行設(shè)計的患者護(hù)理滿意度問卷調(diào)查表，包括病房環(huán)境、護(hù)士態(tài)度、護(hù)士技術(shù)、并發(fā)癥處理、呼叫應(yīng)答、隱私保護(hù)、健康教育和答疑隨訪等8個維度，共計20個問題，滿分為100分，此調(diào)查問卷預(yù)實驗檢驗效度指數(shù)為0.82，Cronbach"s α系數(shù)為0.85?？偡?00分，不滿意為評分≤60分，滿意為60～80 分，非常滿意為 80～100 分，患者滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù) ×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，計量資料用（）表示，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療結(jié)束后生活質(zhì)量 見表1。

2.2 兩組患者化療后護(hù)理滿意度情況 見表2。

表2 兩組患者化療后護(hù)理滿意度情況

表1 兩組患者化療結(jié)束后生活質(zhì)量 （分，）

表1 兩組患者化療結(jié)束后生活質(zhì)量 （分，）

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3 討論

3.1 中藥穴位貼敷相關(guān)機(jī)理 中醫(yī)外治法具有悠遠(yuǎn)的歷史，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，是一種多門類的、系統(tǒng)性和綜合性的中醫(yī)療法，在近三十年發(fā)展尤為迅速［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［10-13］，中藥穴位貼敷療法主要的機(jī)理包括兩個方面，一是中藥對穴位的刺激與調(diào)節(jié)作用。取穴選擇以陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等學(xué)說為依據(jù)，根據(jù)不同癥狀“循經(jīng)取穴”，“經(jīng)脈所致，主治所及”的原理，如消化系統(tǒng)癥狀惡心嘔吐、腹瀉腹痛等，多取陽明經(jīng)腧穴合谷、足三里等，同時配合局部取穴關(guān)元、神闕等。失眠以調(diào)節(jié)心腎，取穴心腧、涌泉等。現(xiàn)代研究提示，穴位周圍的皮膚具有高敏感性、低電阻性、相對特異性、雙相調(diào)節(jié)性、整體性和開放性，運用中藥穴位貼敷刺激和作用于體表穴位對應(yīng)的皮部，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)及調(diào)整，糾正臟腑中的陰陽偏盛或偏衰，改善經(jīng)絡(luò)氣血的運行，對五臟六腑的生理功能及病理狀態(tài)產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)和治療作用，進(jìn)而達(dá)到以膚固表、以經(jīng)通臟、以表托毒、以穴驅(qū)邪及扶正強(qiáng)身的目的。其作用途徑可能與刺激經(jīng)絡(luò)穴位后，通過經(jīng)穴—臟腑、神經(jīng)—體液軸或神經(jīng)反射軸作用于機(jī)體各系統(tǒng)而起到整體調(diào)節(jié)作用；二是藥物吸收后的藥理作用，藥物經(jīng)皮吸收的主要屏障是皮膚角質(zhì)層，貼敷中的中藥成分直接作用于體表穴位，局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，由于皮膚表面與皮膚深層存在藥物濃度差，藥物以被動擴(kuò)散的方式透過角質(zhì)層，然后進(jìn)入真皮層毛細(xì)血管中，最后通過體循環(huán)到達(dá)靶器官發(fā)揮明顯的藥理效應(yīng)。此外，藥物透過皮毛腠理并由表入里，通過經(jīng)絡(luò)貫通運行，能夠聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通表里，發(fā)揮較強(qiáng)的藥效作用。如黃連粉能清熱燥濕，瀉火解毒，用于肝胃不和，嘔吐吞酸；吳茱萸、肉桂、丁香為溫下陽（腎）藥，能助陽止瀉，上沖入腹，用于皮腎陽虛，五更泄瀉；大黃粉、玄明粉具有瀉下攻積、瀉熱通便，用于軟堅散結(jié)，積滯腹痛，瀉痢不爽等。在臨床應(yīng)用中，貼敷所需要藥物大多為常見中藥材，配伍藥材種類不多，價格低廉，制法簡單，并且具有操作簡單、療效顯著，不良反應(yīng)小，對人體無創(chuàng)傷、無痛苦等優(yōu)點［14-16］。

3.2 中藥穴位貼敷的效果評價 本研究中，我們利用穴位貼敷對晚期肺癌患者化療過程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，通過與晚期肺癌患者化療過程中常規(guī)的不良反應(yīng)治療比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的不良反應(yīng)癥狀（疲倦、惡心與嘔吐、失眠、便秘、腹瀉）評分優(yōu)于對照組，同時觀察組患者總體健康狀況和生活質(zhì)量評分均好于對照組，且化療結(jié)束后護(hù)理滿意度高于對照組，兩組患者在護(hù)理滿意等級分布上存在差異。上述結(jié)果均說明，穴位貼敷能有效緩解晚期肺癌患者化療過程中產(chǎn)生的疲倦、惡心與嘔吐、失眠、便秘、腹瀉等不良反應(yīng)，提高患者的總體健康狀況和生活質(zhì)量，同時可以提高患者的護(hù)理滿意度，降低了護(hù)理的風(fēng)險。中藥穴位敷貼療法巧妙地結(jié)合了中醫(yī)穴位針灸學(xué)與中醫(yī)方藥，通過中草藥制成各種劑型貼敷應(yīng)用在特定的穴位上，利用中藥對穴位的敏感性和刺激作用再結(jié)合中藥的藥理作用來對疾病進(jìn)行的無創(chuàng)穴位刺激療法，通過藥物和穴位雙重作用來治療疾?。?7］，值得在臨床中推廣應(yīng)用。