居海艷，張敏敏，張志紅，吳 婕，奚廣軍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

腦梗死是一類病情極為兇險(xiǎn)且病情轉(zhuǎn)歸不良的疾 病，由于腦組織因局部血管阻塞會(huì)影響局部大腦血供，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦細(xì)胞凋亡的情況，部分患者需被收治到ICU中行生命體征監(jiān)測(cè)，以保證病情趨向穩(wěn)定［1］。由于腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)部分軀體功能障礙的表現(xiàn)，其中吞咽功能障礙是臨床較為常見的一類并發(fā)癥，對(duì)于恢復(fù)意識(shí)的患者，因無法完成正常攝食而需借助腸外營(yíng)養(yǎng)的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，降低了其生活質(zhì)量［2］。目前，為患者實(shí)施“生理-心理-社會(huì)”功能層面的一體化照護(hù)模式，已成為臨床關(guān)注的課題［3］。傳統(tǒng)的照護(hù)模式更多的是將關(guān)注的焦點(diǎn)聚集于患者生理癥狀上的管理，而忽視了其在精神心理層面以及社會(huì)功能等生活質(zhì)量改善上有著強(qiáng)烈的內(nèi)在訴求［4］。從傳統(tǒng)的護(hù)理模式進(jìn)行方法學(xué)的改良，使患者能享受到科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼兆o(hù)模式，是保證患者病情康復(fù)及得到良好照護(hù)的基礎(chǔ)［5］。全方位身心舒適護(hù)理模式倡導(dǎo)將有循證支持的干預(yù)措施集合在一起，從患者的精神心理、社會(huì)功能及生理功能層面進(jìn)行全方位的考慮，從而使患者享受到科學(xué)、合理的臨床診療照護(hù)［6］。本研究探討了腦梗死后鼻飼患者應(yīng)用全方位身心舒適護(hù)理的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年10月—2017年9月收治于我院的腦梗死后鼻飼患者88例，以2016年10月—2017年9月的44例為觀察組，以2015年10月—2016年9月的44例為對(duì)照組。觀察組中，男25例，女19例，平均年齡（61.2±4.6）歲；文化程度：大學(xué)10例，中學(xué)16例，小學(xué)18例；基礎(chǔ)疾病：糖尿病15例，高脂血癥12例，高血壓17例。對(duì)照組中，男23例，女21例，平均年齡（61.5±4.8）歲；文化程度：大學(xué)11例，中學(xué)17例，小學(xué)16例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例，高脂血癥14例，高血壓17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒；病情處于穩(wěn)定期，各項(xiàng)生命體征正常；吞咽功能存在障礙，需借助腸外營(yíng)養(yǎng)的方式保證營(yíng)養(yǎng)供給；簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士采取紙質(zhì)材料發(fā)放以及口頭健康宣教的方式，向患者介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面的基本知識(shí)內(nèi)容。采取心理干預(yù)，減輕患者內(nèi)心的焦灼狀態(tài)，使其以從容、平和的心態(tài)面對(duì)疾病。根據(jù)患者的軀體癥狀，給予相應(yīng)的癥狀管理；若患者出現(xiàn)病情進(jìn)展或惡化等情況，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，給予相應(yīng)的藥物管理與治療護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 觀察組護(hù)理 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施全方位身心舒適護(hù)理。①成立干預(yù)小組團(tuán)隊(duì)。責(zé)任護(hù)士作為首要發(fā)起人，負(fù)責(zé)干預(yù)流程制訂和落實(shí)。小組團(tuán)隊(duì)包含5名成員，其中主管護(hù)師2名，護(hù)士3名。每周定期組織1次培訓(xùn)會(huì)議，由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任主持人，借助PPT和紙質(zhì)材料，介紹全方位身心舒適護(hù)理、落實(shí)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，幫助其構(gòu)建系統(tǒng)的理論知識(shí)框架。每次培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為1學(xué)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，共培訓(xùn)10個(gè)學(xué)時(shí)。待完成培訓(xùn)后，責(zé)任護(hù)士需要對(duì)所有組員開展考評(píng)，理論考核和技能考核均合格者，方可步入下一階段的具體干預(yù)。②負(fù)性情緒管理。護(hù)士應(yīng)保證患者處于舒適且安靜的環(huán)境，借助多種心理學(xué)溝通技巧，如開放式提問、情感表達(dá)技術(shù)、共情技術(shù)和澄清技術(shù)等，從而逐步進(jìn)入患者的內(nèi)心世界，了解其當(dāng)前的內(nèi)在訴求，分析導(dǎo)致不良情緒的溯源事件，加以疏導(dǎo)，使其產(chǎn)生自我情感管理，有利于消極情緒的緩解，最終產(chǎn)生正面情緒傾向。當(dāng)患者在表述情感的過程中，護(hù)士需注意與患者之間的眼神交流，理解其對(duì)當(dāng)前病情狀況的恐懼、焦慮，以換位思考的立場(chǎng)，設(shè)身處地了解其心境的具體感知狀態(tài)，再根據(jù)感知心得為患者提供疏導(dǎo)。該項(xiàng)干預(yù)時(shí)間控制在15 min，每日1次。③個(gè)性化認(rèn)知宣教。首先，護(hù)士需評(píng)估患者的學(xué)歷層次及理解能力，在此基礎(chǔ)上，提出個(gè)性化的健康宣教方案。對(duì)于認(rèn)知水平較佳者，護(hù)士則主要以面對(duì)面口頭表述再輔以手繪動(dòng)畫的方式，向患者講授疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面的理論知識(shí)體系；患者在宣教過程中，表現(xiàn)出困頓時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心地重復(fù)相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)，從而幫助其重新梳理重要內(nèi)容，有利于其構(gòu)建正確的理論認(rèn)知。對(duì)于認(rèn)知水平不佳者，護(hù)士則采取多媒體PPT的形式，向其展示疾病具體的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，在講授的過程中，更注意與患者之間的互動(dòng)；如護(hù)士可在講授完一個(gè)知識(shí)點(diǎn)后，要求患者站起來復(fù)述具體的知識(shí)內(nèi)容，對(duì)于患者講述有誤或存在遺漏的知識(shí)點(diǎn)，則需要進(jìn)行重復(fù)，并讓患者進(jìn)行內(nèi)容的復(fù)述，從而使其對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)。④放松訓(xùn)練。護(hù)士為幫助患者進(jìn)一步得到情感和生理上的放松，應(yīng)為其營(yíng)造出一個(gè)安靜的環(huán)境。讓患者平躺于床上，由護(hù)士進(jìn)行旁白口述，讓患者聚精會(huì)神地聆聽，并展開冥想。具體的內(nèi)容涉及：你來到一片全新的大自然草原中，撫摸著翠綠的草地，感受著陽光照拂著大地，感受著微風(fēng)對(duì)肌膚的吹拂，觀賞著駿馬在草地上飛馳……這里所有的景色與事物都讓你感到溫馨及寧?kù)o，所以，你躺臥在草地上，用心去體會(huì)著這里的一切，享受著寧?kù)o而又美好的當(dāng)下。放松訓(xùn)練的時(shí)間控制在20 min以內(nèi)，每日1次。⑤吞咽能力練習(xí)。護(hù)士為患者安置好半臥位，在患者的側(cè)后背處放置一軟墊，使其頭部稍偏向于某一側(cè)。護(hù)士將白面包撕成小塊，送入患者的口腔中，并喂其少量的溫開水，通過湯勺的背側(cè)對(duì)其舌根處進(jìn)行按揉的按壓，以刺激其產(chǎn)生有效的吞咽反應(yīng)。如果患者表現(xiàn)出正性的吞咽功能后，那么護(hù)士則引導(dǎo)其作出吞咽口水的動(dòng)作，共5次。待患者每成功做出1次吞咽動(dòng)作后，護(hù)士就給出正面的鼓勵(lì)，如：“你完成得很正確，發(fā)現(xiàn)你的吞咽功能已經(jīng)取得了明顯進(jìn)步，請(qǐng)你堅(jiān)持做下去”。若患者完成5次吞咽口水的動(dòng)作后，護(hù)士指導(dǎo)患者緩慢地下咽一口溫開水，并做鼓腮的行為，多做幾個(gè)循環(huán)，直到患者的腮部出現(xiàn)明顯的酸脹感，再將溫開水吐出。該項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)間共達(dá)20 min，每日1次。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①通過微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)分對(duì)兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第4周末的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。如果得分高于24分，則說明個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)水平較佳；如果得分處于17～24分，則說明個(gè)體存在潛在營(yíng)養(yǎng)不良的可能；如果得分小于17分，則說明個(gè)體營(yíng)養(yǎng)不佳。②利用生存質(zhì)量量表對(duì)兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第4周末的生存質(zhì)量進(jìn)行比較。③通過SAS和SDS量表對(duì)兩組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第4周末的心理健康狀況進(jìn)行比較。④通過洼田試驗(yàn)評(píng)分對(duì)兩組患者的吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理狀況 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心理狀況 （分

表1 兩組患者干預(yù)前后心理狀況 （分

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2.2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況 見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量情況 見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量情況 （分

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量情況 （分

注：①與對(duì)照組干預(yù)前相比，P＞0.05；②與對(duì)照組干預(yù)后相比，P＜0.05

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2.4 兩組患者干預(yù)前后洼田試驗(yàn)評(píng)分 見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后洼田試驗(yàn)評(píng)分（分

表4 兩組患者干預(yù)前后洼田試驗(yàn)評(píng)分（分

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3 討論

3.1 全方位身心舒適護(hù)理對(duì)腦梗死鼻飼患者的意義 對(duì)于意識(shí)處于清醒狀態(tài)的腦梗死鼻飼患者，其生活質(zhì)量往往處于薄弱水平，因?yàn)閭€(gè)體的感知覺能體會(huì)到病情所帶來的軀體不適，再加上心理感受能力不佳所引發(fā)的情感低落，均會(huì)加重當(dāng)前的病情狀態(tài)［7］。腦實(shí)質(zhì)受損會(huì)引起相應(yīng)支配的吞咽相關(guān)肌肉出現(xiàn)功能障礙，進(jìn)而使患者出現(xiàn)吞咽困難的表現(xiàn)。良好的營(yíng)養(yǎng)攝入狀態(tài)，是保證病情康復(fù)的前提；而舒適的心理狀態(tài)，亦是促使病情正性轉(zhuǎn)歸的保障［8］。由于腸外營(yíng)養(yǎng)的輔助治療會(huì)引起胃腸道正常菌群失調(diào)，因此，幫助其恢復(fù)吞咽功能是醫(yī)護(hù)人員需應(yīng)對(duì)的重要護(hù)理問題［9］。本研究中，通過實(shí)施全方位身心舒適護(hù)理，從患者的生理與心理訴求角度出發(fā)，為其提供全方位的身心舒適度保證，進(jìn)而促進(jìn)病情的整體轉(zhuǎn)歸。

表2 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況（例）

3.2 全方位身心舒適護(hù)理有助于改善患者的負(fù)面情緒 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明全方位身心舒適護(hù)理有助于改善患者的負(fù)面情緒。分析其原因主要是對(duì)患者開展負(fù)性情緒疏導(dǎo)與管理，能深入患者的內(nèi)心世界，有助于構(gòu)建良好的護(hù)患信任。在交流過程中，護(hù)士充分調(diào)動(dòng)個(gè)人的主觀能動(dòng)性，以共情的交流手段讓患者溯源導(dǎo)致消極情緒的相關(guān)因素，并予以針對(duì)性的情緒管理，能達(dá)到緩解焦慮、抑郁情緒的目的［10］。伴隨著患者負(fù)性情緒的改善，能使其以較為平和的心態(tài)面對(duì)診療，這為病情的良性轉(zhuǎn)歸奠定了前提條件［11］。放松訓(xùn)練能夠幫助患者松弛內(nèi)心及生理層面的焦灼狀態(tài)，因患者的精神狀態(tài)多處于較為緊張的水平，讓其步入冥想狀態(tài)，使其全面放松心境，將有助于改善其焦慮、抑郁情緒。放松訓(xùn)練能轉(zhuǎn)移患者注意力，使其將關(guān)注的焦點(diǎn)聚集于聯(lián)想的世界中，讓其在對(duì)美好事物的感受過程中，體會(huì)著生活的美好，進(jìn)而激起對(duì)未來美好生活的渴望，使其以積極、樂觀的態(tài)度面對(duì)生活和疾?。?2］。

3.3 全方位身心舒適護(hù)理有助于改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明全方位身心舒適護(hù)理有助于改善患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)其生活質(zhì)量提升。分析其原因主要在于，護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施的心理疏導(dǎo)能夠幫助其消除負(fù)性情緒，從而提升對(duì)醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理的依從性，加快機(jī)體好轉(zhuǎn)，對(duì)生活質(zhì)量改善具有促進(jìn)效果。而個(gè)性化認(rèn)知宣教是健康教育中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理策略，即對(duì)患者個(gè)體化的認(rèn)知水平進(jìn)行分析與評(píng)估，從而實(shí)施針對(duì)性及個(gè)體化的干預(yù)引導(dǎo)。因?yàn)榛颊吲c護(hù)士之間本就存在認(rèn)知層面的不對(duì)等性，而不同的患者個(gè)體亦存在理解或者教育水平的差異，故籠統(tǒng)或團(tuán)體性地進(jìn)行健康教育干預(yù)，將難以達(dá)到預(yù)期的干預(yù)效果［13］。在對(duì)患者認(rèn)知水平進(jìn)行評(píng)估后，實(shí)施個(gè)性化的教育，可幫助患者構(gòu)建系統(tǒng)及理論化的認(rèn)知框架，最終能促進(jìn)病情的整體化預(yù)后或轉(zhuǎn)歸［14］。由于患者認(rèn)知水平得到了改善，將能激起內(nèi)在的自我效能，使其自覺踐行正確及科學(xué)的行為，尤其在院外的膳食管理、運(yùn)動(dòng)管理及用藥管理等內(nèi)容上，均能做到自理，從而提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并改善不良情緒［15］。

3.4 全方位身心舒適護(hù)理有助于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù) 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的洼田試驗(yàn)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明全方位身心舒適護(hù)理有助于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。分析其原因主要為護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化吞咽能力訓(xùn)練，能強(qiáng)化肌肉的靈敏度，使其能逐步適應(yīng)吞咽肌群的協(xié)調(diào)動(dòng)作，進(jìn)而逐步實(shí)現(xiàn)有效的吞咽反射行為。在實(shí)施具體的吞咽功能時(shí)，給予小碎塊面包，能刺激味蕾對(duì)食物的渴求，從而保證良性進(jìn)食行為的順利推進(jìn)［16］。為了保證口腔各肌群的強(qiáng)度與行為，使食物得到有效的推進(jìn)，在實(shí)施康復(fù)進(jìn)程中，應(yīng)達(dá)到良好的進(jìn)食水平與進(jìn)食行為，最終有效改善其吞咽功能狀況［17］。

4 小結(jié)

全方位身心舒適護(hù)理應(yīng)用于腦梗死后鼻飼患者，對(duì)其吞咽功能的改善以及情感狀況的穩(wěn)定大有助益，且能增進(jìn)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有助于患者提升生活質(zhì)量。