卜先龍,萬宗明,方存貴,匡勇,經(jīng)俊,胡寧，姚衛(wèi)東

(安徽馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科,243000)

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)通常使用雙腔支氣管導(dǎo)管來執(zhí)行單肺隔離技術(shù)以完全暴露手術(shù)視野，胸科醫(yī)師操作手術(shù)很方便，但使用可視雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT)套管比放置單腔氣管導(dǎo)管更具挑戰(zhàn)性，因為它的整體尺寸更大，管徑更粗，插管位置更深且定位要求精確,因此插管期患者循環(huán)波動大[1]，氣管及隆突黏膜損傷發(fā)生率高；在拔管期也易造成血流動力學(xué)劇烈波動、喉痙攣、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生[2]；而咽痛、咳嗽是胸腔鏡肺部手術(shù)后的主要并發(fā)癥，有時咳嗽持續(xù)數(shù)月，這都影響患者的術(shù)后心理壓力[3]。本研究觀察右美托咪定聯(lián)合可視雙腔支氣管導(dǎo)管技術(shù)在胸腔鏡肺手術(shù)中減輕上述不良反應(yīng)的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2017年12月我院擇期胸腔鏡行肺楔形、肺段或肺葉切除手術(shù)且需放置F37左DLT行單肺隔離的患者60例，年齡30～70歲，體質(zhì)量48～75 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)I級或II級。所有患者術(shù)前均無心血管、氣道及內(nèi)分泌等方面的異常。根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組30例。兩組之間一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)馬鞍山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情且簽署同意書。

1.2 麻醉方法 對患者實時監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、有創(chuàng)動脈血壓，Narco-Trend監(jiān)測麻醉深度。試驗組經(jīng)靜脈輸注DEX 0.8μg/kg 10 min，靜脈麻醉誘導(dǎo)后通過DLT導(dǎo)管壁內(nèi)置攝像頭完成插管定位。隨后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率輸注DEX至手術(shù)結(jié)束前30 min。面罩常規(guī)給氧5 min，麻醉誘導(dǎo)的Midazolam 0.04 mg/kg、Sulfentanyl 0.5 μg/kg、Propofol 2～3 mg/kg、Cisatracurium 0.15 mg/kg患者意識消失，麻醉深度滿意后進(jìn)行氣管插管。

對照組完成普通左DLT插管確定兩側(cè)肺分隔良好。研究組選擇可視左側(cè)DLT(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn))，在視頻下可以看到聲門、氣管、氣管隆突、右主支氣管開口直至左側(cè)藍(lán)色小套囊進(jìn)入左主支氣管，完成支氣管插管。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，雙肺通氣時潮氣量 9 mL/kg，呼吸頻率 11次/分；單肺通氣時潮氣量7 mL/kg，呼吸頻率13～16 次/分，維持二氧化碳分壓(PCO2)在35～45 mm Hg。術(shù)中泵注Remifentanil 0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、 Propofol 2～3 mg/kg及吸入Sevoflurane維持麻醉深度40～50。手術(shù)結(jié)束后，將其送至恢復(fù)室完成拔管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者麻醉插管前后及拔管期平均動脈壓 (MAP)、心率(HR)變化。(2)記錄患者嗆咳、躁動情況,躁動評分(0分為合作、安靜；1分為吸痰刺激軀體掙扎、間歇性哼叫、輕度煩躁；2分為無刺激，但有掙扎、亂動，需外力按壓上肢，持續(xù)哼叫;3分為劇烈喊叫掙扎，須固定四肢。評分≥2分定義為躁動)。(3)術(shù)后行纖維支氣管鏡檢查氣管隆突及支氣管損傷情況。損傷程度分為輕度:僅見黏膜少許、散在充血紅腫；中度：可見氣道黏膜明顯充血紅腫，部分有少許滲血;重度:可見黏膜明顯滲血,甚至有活動性出血。(4)記錄患者術(shù)后咽痛,聲嘶等并發(fā)癥發(fā)生率。咽痛程度分為輕度痛:吞咽有異物感，咽喉部輕微痛;中度痛:吞咽時疼痛加重；重度痛 ：吞咽困難伴持續(xù)性疼痛。聲嘶程度分為輕度:聲音音調(diào)低沉;中度:聲音沙啞;重度:失聲。(5)術(shù)后咳嗽記錄，采用視覺模擬評分法(VAS)。評估咳嗽，當(dāng)尺度達(dá)到≥60 mm判定為咳嗽[4](規(guī)格為0～100 mm的VAS)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較結(jié)果 兩組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)、氣道分級及ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 插管和拔管期血流動力學(xué)變化 與對照組相比,研究組 MAP及HR顯著低于對照組 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者插管和拔管期血流動力學(xué)變化比較

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法；F1值，P1值為組間精細(xì)比較結(jié)果，采用LSD-t檢驗，顯著性標(biāo)記a為兩組同時點相比，P<0.05；F2值，P2值為時間精細(xì)比較結(jié)果，采用差值t檢驗，顯著性標(biāo)記b為和組內(nèi)插管前比較,P<0.05

2.3 兩組患者插管定位后氣道損傷的比較 研究組患者氣管及隆突黏膜輕度損傷2例，對照組有輕度損傷6例、中度3例。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.020)。

2.4 兩組患者拔管期不良反應(yīng)及術(shù)后表現(xiàn)癥狀比較 比較兩組患者拔管期嗆咳 、躁動等不良反應(yīng)及術(shù)后咽痛、咳嗽等情況，研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者拔管期不良反應(yīng)及術(shù)后表現(xiàn)癥狀比較(例)

3 討論

胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及疼痛輕，有利于術(shù)后快速恢復(fù)。分隔肺時常選用雙腔支氣管導(dǎo)管，并且用簡單的聽診法進(jìn)行盲視定位。但雙腔氣管導(dǎo)管粗長若反復(fù)調(diào)試定位易引起圍手術(shù)期循環(huán)波動及氣道損傷[5]，麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及操作熟練度影響氣道的損傷程度和定位準(zhǔn)確率[6-13]。VivaSight DLT是一種單用雙腔管，在管子的右邊有內(nèi)置攝像頭，攝像機(jī)上的視圖連續(xù)出現(xiàn)在監(jiān)視器上，可以進(jìn)行全程視頻監(jiān)測，連續(xù)顯示氣管黏膜，隆突和近端支氣管氣道，從而能快速提高導(dǎo)管定位的成功率，同時減少了插管、拔管期循環(huán)的波動及氣道的損傷[14]。

胸腔鏡術(shù)后主要的并發(fā)癥是咽痛(10%～50%)、聲音嘶啞(14%～90%)及咳嗽的發(fā)生率甚至達(dá)到63.33%，這與氣管導(dǎo)管的性質(zhì)、醫(yī)生的技術(shù)及患者的易感性都有關(guān)系[3，15]。其主要原因是氣管插管或拔管損傷了咽喉、氣管黏膜及隆突或外科手術(shù)操作損傷了肺組織導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放刺激神經(jīng)所引起。對于氣道敏感性高的患者來說，這種刺激性咳嗽甚至?xí)掷m(xù)數(shù)月。Dex是臨床常用的α2腎上腺素受體激動藥，具有抗交感活性或擬迷走神經(jīng)及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，從而有利于圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定和減少術(shù)后嗆咳、躁動發(fā)生率[16]。本研究試驗組患者插管、拔管期循環(huán)較穩(wěn)定；嗆咳、躁動發(fā)生率少，這與吳德華等[17]文獻(xiàn)報道相一致；而且術(shù)后咽痛、聲嘶、咳嗽的發(fā)生率明顯降低，這可能與Dex具有減少炎性介質(zhì)釋放、降低氣道易感性及具有肺保護(hù)作用有關(guān)[18]，也更加肯定了Dex聯(lián)合可視DLT在胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期管理中的優(yōu)勢，同時也發(fā)現(xiàn)可視DLT可塑性差，型號不全，攝像鏡頭受潤滑劑和氣道分泌物影響較大，這也限制了其臨床使用范圍。

綜上所述，與傳統(tǒng)麻醉方式相比，右美托咪定聯(lián)合可視DLT技術(shù)在隔離肺氣道定位中更加快速、精準(zhǔn)、對氣道黏膜損傷明顯減輕；圍手術(shù)期特別是插管期血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，拔管期嗆咳、躁動大大減少；同時術(shù)后咽痛、聲音嘶啞、咳嗽等并發(fā)癥的發(fā)生率也降低，這有利于提高患者滿意度。