劉海濤，陳瑞，王穎，馬征，劉雨

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)放射科,北京 102618)

腔隙性腦梗死作為一種特殊缺血性腦血管疾病，指的是腦部深穿支動(dòng)脈缺血性梗死，其梗死病灶直徑集中在2～20 mm內(nèi)，在腦梗死病灶中占比大約為25%[1]。目前，主流觀點(diǎn)認(rèn)為腔隙性腦梗死是因小動(dòng)脈硬化、持續(xù)性高血壓所誘發(fā)，該疾病所致老年人急性腦卒中、癡呆、死亡的發(fā)生率處于不斷升高的態(tài)勢(shì)，應(yīng)高度重視[2]。據(jù)報(bào)道[3]，相較于其他腦血管疾病患者預(yù)后而言，本病近期預(yù)后相對(duì)較好的，但若不進(jìn)行及時(shí)診斷、治療，依然會(huì)加重病情，進(jìn)展為腦組織缺血性壞死，最終出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，且復(fù)發(fā)率較高，因而中期和遠(yuǎn)期預(yù)后不樂(lè)觀。因此，早期檢測(cè)腔隙性腦梗死，做好早期干預(yù)、二級(jí)預(yù)防工作，對(duì)于改善患者預(yù)后十分關(guān)鍵，但關(guān)于應(yīng)用何種檢查方法，醫(yī)學(xué)界尚無(wú)一致結(jié)論[4-5]?，F(xiàn)階段，MRI與CT技術(shù)在腔隙性腦梗死影像學(xué)診斷中的應(yīng)用頻率最高，但有關(guān)兩者孰優(yōu)孰劣，有待研究。為此，筆者開(kāi)展了本次自體對(duì)照實(shí)驗(yàn)，對(duì)一組100例腔隙性腦梗死患者分別進(jìn)行MRI和CT掃描診斷，對(duì)其各自檢出率、對(duì)病灶部位和大小檢測(cè)結(jié)果差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2018年10月我院收治的腔隙性腦梗死患者100例，病灶共149個(gè)。其中，男65例，女35例；年齡范圍41～77歲，年齡(64.5±5.5)歲；發(fā)病至入院時(shí)間范圍是2～48 h，發(fā)病至入院時(shí)間(14.2±2.4)h；臨床表現(xiàn)：頭痛眩暈100例，嗜睡95例，面癱45例，嘔吐67例，面癱32例，感覺(jué)和語(yǔ)言障礙29例；疾病類型：?jiǎn)伟l(fā)性腔隙性腦梗死69例，多發(fā)性腔隙性腦梗死31例；病灶部位：額葉25個(gè)，頂葉16個(gè)，內(nèi)囊34個(gè)，丘腦12個(gè)，小腦10個(gè)，基底節(jié)31個(gè)，腦干21個(gè)；大?。骸? mm者91個(gè)，>5 mm者58個(gè)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者影像學(xué)檢查、患者主訴、體征與臨床癥狀初步檢查等均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)1986 年第二次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上有關(guān)《腦血管疾病分類和診斷要點(diǎn)》(草案)[6]中首發(fā)腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②相關(guān)臨床數(shù)據(jù)完整；③檢測(cè)期間配合行為良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、大面積腦梗死、肝腎功能疾患者；②合并腦梗死家族史、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者。

1.3 檢測(cè)方法 CT掃描檢查：應(yīng)用東軟-C63000DUL CT掃描機(jī)，選擇常規(guī)軸位掃描，基線設(shè)為OM，掃描時(shí)間是2 s，薄切，層厚是7 mm，層距是7 mm，矩陣是512×512。從顱頂至顱底共10層，展開(kāi)逐層、連續(xù)掃描，若發(fā)現(xiàn)病灶則進(jìn)行局部放大觀察。CT圖形為層面圖像，其橫斷面為常用方法，獲取多個(gè)連續(xù)性層面圖像后，顯示整體發(fā)病部位。若腔隙性腦梗死病灶的直徑是5 mm，則CT容易檢測(cè)出來(lái)，其影像學(xué)特征是存在于腦皮質(zhì)或者皮質(zhì)下的低密度、扇形影，大小不同，且缺乏規(guī)則性，低密度影在基底節(jié)區(qū)域內(nèi)，形狀為傘狀或者月暈狀，具有對(duì)稱性，且邊緣不清晰。

MRI檢查：應(yīng)用西門子0.35T永磁磁共振掃描儀，以頭顱線圈采集信號(hào)，該掃描方法屬于生物磁自旋成像技術(shù)，掃描時(shí)選擇常規(guī)軸位，層距2 mm，層厚5 mm，矩陣是256×256。常規(guī)SE序列T1WI、FSE序列T2WI。T1加權(quán)圖像TR為420 ms，TE是10 ms，T2加權(quán)圖像TR是3500 ms，TE是96 ms，進(jìn)行矢狀面、橫斷面掃描，若發(fā)現(xiàn)病灶，則增加對(duì)冠狀位、矢狀位的T2WI/SE序列的掃描力度。若腔隙性腦梗死病灶直徑是5 mm，則經(jīng)MRI可清晰檢測(cè)出來(lái)，其影像學(xué)特征是T1信號(hào)降低、T2信號(hào)增高，T2信號(hào)增高變化較T1信號(hào)降低變化敏感。

上述全部MRI和CT圖像均由影像學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同閱片。

1.4 觀察指標(biāo) (1)結(jié)合影像學(xué)檢查、患者主訴、體征與臨床癥狀初步檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)MRI、CT對(duì)于本組患者腔隙性腦梗死病灶的診斷準(zhǔn)確度、特異度、敏感度，其中MRI的檢出標(biāo)準(zhǔn)為：①同一個(gè)部位的平掃T1加權(quán)圖像上可見(jiàn)低信號(hào)病灶，T2加權(quán)圖像上可見(jiàn)高信號(hào)病灶；②病灶長(zhǎng)度、寬度和層厚在10 mm及以下，并以T1加權(quán)圖像上所測(cè)量大小為標(biāo)準(zhǔn)；CT檢出標(biāo)準(zhǔn)為：①掃描圖像上可見(jiàn)低密度灶；②病灶的長(zhǎng)度、寬度和層厚不超過(guò)10 mm。其中，準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/總?cè)藬?shù)×100.0%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100.0%；敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100.0%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性 / (真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100.0%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)。(2)統(tǒng)計(jì)MRI、CT對(duì)本組患者腔隙性腦梗死病灶部位、大小的檢測(cè)準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 MRI和CT對(duì)本組病灶的診斷準(zhǔn)確度、特異度、敏感度比較 本組患者的腔隙性腦梗死病灶共149個(gè)：MRI檢出147個(gè)，其診斷準(zhǔn)確度是98.6%(147/149)，敏感度是98.6%(147/149)，特異度是0；CT檢出病灶125個(gè)，其診斷準(zhǔn)確度是83.9%(125/149)，敏感度是83.9%(125/149)，特異度是0，MRI對(duì)本組腔隙性腦梗死病灶的診斷準(zhǔn)確度、敏感度高于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特異度比較為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1，2。

表1 MRI對(duì)100例患者腔隙性腦梗死病灶的診斷準(zhǔn)確度、特異度、敏感度(例)

表2 CT對(duì)100例患者腔隙性腦梗死病灶的診斷準(zhǔn)確度、特異度、敏感度(例)

2.2 MRI和CT對(duì)病灶大小的檢測(cè)準(zhǔn)確率 MRI對(duì)直徑≤5 mm的病灶檢測(cè)準(zhǔn)確率是100.0%，高于CT的86.8%，對(duì)直徑>5 mm的病灶檢測(cè)準(zhǔn)確率是96.6%，高于CT的79.3%，上述關(guān)于≤5 mm直徑病灶、>5 mm直徑病灶的檢測(cè)準(zhǔn)確率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 MRI和CT對(duì)病灶部位的檢測(cè)準(zhǔn)確率 MRI對(duì)本組患者腔隙性腦梗死病灶部位的檢測(cè)準(zhǔn)確率均高于CT，但其檢測(cè)準(zhǔn)確率與CT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

腔隙性腦梗死作為腦血管疾病中最為常見(jiàn)的類型之一，發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率均比較高，引起了醫(yī)學(xué)界關(guān)注[7]。據(jù)報(bào)道[8]，腔隙性腦梗死的主要臨床表現(xiàn)是腦深穿通動(dòng)脈或者微小動(dòng)脈缺血微梗死，不規(guī)則腔隙可在慢性愈合后形成。本病無(wú)明顯誘因，梗死部位大小、多少對(duì)其臨床癥狀有著直接而深刻的影響，而常見(jiàn)臨床癥狀為頭暈、頭痛、眩暈等，部分患者在某種情況下無(wú)任何臨床癥狀發(fā)生，這種一般屬于慢性、亞急性發(fā)病，達(dá)到高峰時(shí)間大約在12～34 h[9]。伴隨患者年齡增長(zhǎng)，皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化、自身動(dòng)脈硬化愈演愈烈，而腔隙性腦梗死發(fā)生率隨之表現(xiàn)出升高趨勢(shì)，其中以50～70歲為高發(fā)年齡段，且男性多于女性[10]。早期腔隙性腦梗死屬于發(fā)病急且快的腦血管病癥，比如本組研究的入選對(duì)象，多為早期腔隙性腦梗死病例，發(fā)病時(shí)間均為48 h內(nèi)，因而腔隙性腦梗死病灶相對(duì)不多，100例患者總共149個(gè)病灶，其病情相對(duì)輕微，確診后立即進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，可及時(shí)改善患者預(yù)后。

據(jù)相關(guān)研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，MRI和CT用于診斷腔隙性腦梗死的基礎(chǔ)依據(jù)是人體大腦組織缺血性水腫，表現(xiàn)為大腦組織的局部灌注低于臨界值，而相對(duì)應(yīng)缺氧現(xiàn)象可導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝紊亂，引起腦細(xì)胞內(nèi)部環(huán)境改變。一旦三磷酸腺苷合成減少，則可導(dǎo)致乳酸增多，可引起細(xì)胞膜鈉鉀泵功能衰竭，導(dǎo)致細(xì)胞出現(xiàn)“外鈉內(nèi)滲”“內(nèi)離子濃度升高”現(xiàn)象，引發(fā)細(xì)胞出現(xiàn)中毒性水腫[13]。因此，當(dāng)腔隙性腦梗死患者顱腦缺血時(shí)間超過(guò)6 h后，其血腦屏障開(kāi)始損壞，水和蛋白質(zhì)自血管中漏入腦梗死區(qū)域，從而持續(xù)引發(fā)細(xì)胞外血管性水腫情況。檢查時(shí)，CT對(duì)于水敏感性較低，往往在缺血性疾病發(fā)作24 h后方能顯示病灶。相比之下，MRI檢查在缺血性病變發(fā)作不到2 h即可清晰顯示各類細(xì)胞性腦水腫。因此，MRI對(duì)于腔隙性腦梗死病灶檢出率較高，特別是早期發(fā)作時(shí)小病灶的檢出率較高，而本研究結(jié)果亦證明了這一點(diǎn)：MRI對(duì)本組腔隙性腦梗死患者病灶診斷準(zhǔn)確度、敏感度均高達(dá)98.6%，遠(yuǎn)高于CT的83.9%，直觀體現(xiàn)了MRI在腔隙性腦梗死影像學(xué)診斷中的優(yōu)越性。同時(shí)，MRI對(duì)于直徑≤5 mm的病灶檢測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)100.0%，對(duì)直徑>5 mm的病灶檢測(cè)準(zhǔn)確率是96.6%，高于CT的86.8%和79.3%，且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)MRI對(duì)于直徑不足5 mm的病灶檢出率較高，僅有2例漏診，均為>5 mm的病灶，推測(cè)與病灶部位有關(guān)。皮金才等[14]也對(duì)一組早期腔隙性腦梗死患者分別實(shí)施MRI、CT診斷，結(jié)果提示：MRI對(duì)直徑≤5 mm的病灶檢測(cè)準(zhǔn)確度是34.5%，高于CT的2.1%，與本研究結(jié)果相比基本一致。

表3 MRI和CT對(duì)100例患者腔隙性腦梗死病灶大小的檢測(cè)準(zhǔn)確率比較[例(%)]

表4 MRI和 CT對(duì)100例患者腔隙性腦梗死病灶部位的檢測(cè)準(zhǔn)確率[例(%)]

筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)[15]總結(jié)MRI在腔隙性腦梗死臨床診斷中的優(yōu)越性：(1)針對(duì)腔隙性腦梗死病灶敏感性而言，MRI對(duì)病灶敏感性遠(yuǎn)高于CT，特別是早期病灶；(2)針對(duì)腔隙性腦梗死病灶組織密度變化而言，因部分病灶組織范圍雖大，而壞死部位仍不明顯，CT無(wú)法檢測(cè)出，而MRI則可清晰顯示；(3)針對(duì)軟組織分辨率而言，MRI的分辨率遠(yuǎn)高于CT，特別是直徑大小在2～5 mm的病灶，MRI可清晰顯示，而CT在辨認(rèn)方面難度較大。由此可見(jiàn)，MRI在腔隙性腦梗死診斷中的敏感性、分辨率等均高于CT，因此推薦臨床醫(yī)師在腔隙性腦梗死影像學(xué)診斷中盡可能選擇MRI檢查，或者對(duì)CT檢測(cè)后尚存疑問(wèn)者，可以MRI檢查作進(jìn)一步確認(rèn)。同時(shí)，筆者還分析了兩種診斷方法對(duì)腔隙性腦梗死定位診斷的準(zhǔn)確率，其中MRI對(duì)本組患者腔隙性腦梗死病灶部位的檢測(cè)準(zhǔn)確率均高于CT，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)與其樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，MRI用于腔隙性腦梗死臨床診斷中效果突出，檢出率高，且在定位診斷、檢測(cè)病灶大小等方面均優(yōu)于CT。