尹 平 葉昌倫*

目前，心臟射頻消融儀在臨床應用廣泛，其可使電極導管達心臟特定部位，并釋放能量促進局部心肌及心內(nèi)膜凝固和壞死，從而將房顫傳導途徑阻斷[1-2]。既往采用二維標測法對患者進行射頻消融，但需要耗費較長時間，且復發(fā)率高，效果不理想[3-4]。隨著標測系統(tǒng)的發(fā)展，三維電解剖(Carto)標測系統(tǒng)被應用于射頻消融治療中，取得了初步成效。然而，醫(yī)學研究中關于該系統(tǒng)的建模方法仍存在爭議[5-6]。鑒于此，本研究對120例房顫患者進行前瞻性研究，分析Carto標測系統(tǒng)不同建模方式對心臟射頻消融治療效果以及安全性的影響，以尋求更好的建模方式，促進患者病情改善。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2018年1月重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院收治的120例房顫患者，根據(jù)隨機數(shù)表法將其分成常規(guī)建模組和快速建模組，每組60例。常規(guī)建模組中男性32例，女性28例；年齡30～74歲，平均年齡(48.94±11.21)歲；病程1～5年，平均病程(3.12±1.43)年；其中持續(xù)性房顫9例、陣發(fā)性房顫51例；基礎疾病中高血壓17例、糖尿病14例、冠心病12例；左心房內(nèi)徑為24～41 mm，平均(32.94±7.43)mm?？焖俳＝M中男性35例，女性25例；年齡30～75歲，平均年齡(47.32±12.37)歲；病程1～6年，平均病程(3.48±1.41)年；其中持續(xù)性房顫11例、陣發(fā)性房顫49例；基礎疾病中高血壓15例、糖尿病18例、冠心病13例；左心房內(nèi)徑為23～40 mm，平均(31.87±8.01)mm。兩組患者基線資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡30～75歲；②符合中華醫(yī)學會心血管病學分會[7]制定的《中國心血管病預防指南》中的相關診斷標準，經(jīng)心電圖并結合臨床癥狀證實；③經(jīng)常規(guī)檢查證實不存在器質(zhì)性心臟病變；④無射頻消融禁忌；⑤術前抗心律失常藥物停用至少5個半衰期；⑥知情同意。

(2)排除標準：①合并器質(zhì)性心臟??；②肝、腎、肺、腦等臟器不全或嚴重損害；③血容量不足；④心源性休克；⑤妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 治療方法

兩組均在術前3 d取4000 U低分子肝素皮下注射，在手術前12 h停止給藥，均采用環(huán)雙側肺靜脈前庭電隔離進行射頻消融。

(1)常規(guī)建模組：采用點對點方式對左心房模型進行構建，并行肺靜脈造影，確保前庭與肺靜脈口處于相對位置。

(2)快速建模組：采用零射線建模，利用X射線指導完成房間隔穿刺，明確Swartz鞘位置，確定無異常后采用零射線建模方法，選用具備導航作用的環(huán)形導管，利用Swartz鞘送入，在導管移動時，按照導管電位對環(huán)形電極懸空或貼壁狀態(tài)進行判斷，其步驟為：①將Swartz鞘輕微順時針轉動或不轉動，將環(huán)形導管松開，并朝上推送至左上肺靜脈；②將環(huán)形導管下撤，使導管與Swartz鞘朝逆時針方向轉動，達心房前方，進至左心耳；③將環(huán)形導管、Swartz鞘朝順時針轉動，打彎，達左下肺靜脈；④松彎，將環(huán)形導管撤除，對Swartz鞘朝順時針轉動，再次送入環(huán)形導管，將Swartz鞘適度回撤，打彎并送出，明確右下肺靜脈位置；⑤將環(huán)形導管打彎、推送并轉動，重新構建心房主體，將環(huán)形導管撤除。

(3)兩組射頻消融方法相同，消融時采用X射線透視，預設溫度55 ℃，新靶點試消融時間控制為11～15 s。若不采用溫度控制消融，則按照消融電極狀態(tài)設置功率，首次選擇功率為10 W，如果未發(fā)生反應，則選擇15 W，在電極貼靠不穩(wěn)定的情況下，功率范圍可控制為25～30 W，各點消融30 s，以左心房肺靜脈傳導雙向阻滯，或同側肺靜脈電位徹底消失，＞30 min仍未能恢復作為消融終點，所有患者術后進行常規(guī)抗凝治療。

1.4 觀察指標

(1)治療效果：①評價兩組患者的消融成功率，成功標準[8]為左右側肺靜脈、左心房電傳導雙向阻滯；②患者出院后每月入院復查1次，復發(fā)標準[9]為經(jīng)射頻消融治療后有3個月的空白期，該時段內(nèi)出現(xiàn)房顫不視為復發(fā)，經(jīng)心電圖檢查提示房顫持續(xù)時間＞30 s即為復發(fā)。

(2)手術指標：①包括兩組患者的建模時間、手術時間、環(huán)肺靜脈消融時間、X射線曝光時間以及住院時間；②記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率；③患者出院后隨訪6個月，分析6個內(nèi)的生存及死亡情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對兩組臨床資料進行分析，計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用x2檢驗，計量資料用(x-±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

快速建模組即刻成功率為88.33%，與常規(guī)建模組的81.67%比較，差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.046，P＞0.05)；快速建模組6個月內(nèi)的復發(fā)率為3.33%，與常規(guī)建模組的10.00%比較，差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.205，P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組手術指標比較

快速建模組的建模時間、手術時間、環(huán)肺靜脈消融時間以及X射線曝光時間較常規(guī)建模組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.503，t=5.242，t=4.173，t=6.699；P＜0.05)；兩組住院時間比較無統(tǒng)計學意義(t=1.983，P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

快速建模組患者血栓栓塞、心包填塞及血管并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)建模組比較，差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.000，x2=0.000，x2=0.000，P＞0.05)，見表3。

表2 兩組手術指標比較(x-±s)

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組出院后6個月內(nèi)的生存及死亡情況比較

快速建模組中1例(占1.67%)患者因血栓栓塞死亡，59例生存(占98.33%)；常規(guī)建模組中1例因血栓栓塞死亡，1例因血管并發(fā)癥死亡，占3.33%，58例生存(占96.67%)。兩組生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.000，P＞0.05)。

3 討論

射頻消融是治療房顫的重要手段，現(xiàn)階段在臨床中已得到廣泛應用，然而，房顫標測過程比較復雜，在實際操作中，往往需X射線曝光明確導管的具體位置，而X射線曝光量越大，則對人體危害性越大[10-11]。為此，臨床必須采取措施減少射頻消融的X射線曝光量。

近年來，Carto標測系統(tǒng)的應用使射頻消融術中X射線曝光量有所減少，但有學者認為，不同建模方式對X射線曝光量的影響也存在差異[12-13]。因此，本研究針對射頻消融術的房顫患者制定了兩種建模方案，其中一組采用常規(guī)點對點建模，另一組采用快速零射線建模，結果提示，兩組即刻成功率與6個月內(nèi)的復發(fā)率比較未見顯著差異，表明兩種方案均能取得較好的效果。陳松文等[14]針對左心室室性早搏患者采用零射線建模，也證實該方案效果顯著，與本研究結論相似。

本研究通過觀察兩組手術指標發(fā)現(xiàn)，快速建模組的建模時間、手術時間、環(huán)肺靜脈消融時間以及X射線曝光時間均短于對照組，提示與常規(guī)建模相比，快速建模方案具備更多優(yōu)勢。常規(guī)建模必須行左心房造影，從而明確肺靜脈口的具體位置，導致X射線曝光時間延長。本研究使用的快速建模方法在對左心房解剖結構熟悉的情況下能基本實現(xiàn)零射線建模，使X射線曝光時間縮短。在實際治療過程中，操作人員利用三維系統(tǒng)空間定位功能將肺靜脈開口鎖定，并選擇具有導航功能的環(huán)形導管，降低高密度標測難度，有利于降低X射線曝光量，縮短建模時間，從而縮短環(huán)肺靜脈消融時間與手術時間。

通過分析兩組并發(fā)癥與6個月內(nèi)的生存及病死率，未見組間比較有顯著差異，提示快速零射線建模不會增加并發(fā)癥風險與死亡風險，且安全性高。Wackel等[15]針對室性心律失常者采用零射線建模，無患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，也證實這種建模方案安全可靠，與本研究結論基本符合。

本研究對快速零射線建模的優(yōu)勢進行分析總結，認為：①左心房建模形態(tài)逼真，能展現(xiàn)各個解剖細節(jié)，便于實時構建影像，節(jié)約檢查與治療時間；②無需反復使用X射線透視，能減少X射線曝光量，從而減輕對人體的輻射傷害；③術者能及時明確肺靜脈、左心耳等組織間的關系，有利于進一步調(diào)整導管位置；④構建左心房模型后，能清楚展現(xiàn)食道壓跡，避免食道損傷。

本研究結果顯示，與常規(guī)建模相比，快速零射線建模的應用效果更好，不僅能取得顯著的治療效果，而且建模時間和X射線曝光時間短，能有效縮短手術時間和環(huán)肺靜脈消融時間，并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較低。然而，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，隨訪時間短，未來將擴大樣本量，延長隨訪時間分析這種建模方案對遠期療效的影響。