金都，梁一民

(浙江臺州市第一人民醫(yī)院,a 風(fēng)濕免疫科，b 骨科，318020)

非甾體類抗炎藥對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀的改善有積極作用[1]，而美洛昔康則為目前臨床上常用的一種非甾體類抗炎藥物[2]，該藥物可在一定程度上對環(huán)氧酶進行抑制，對減輕患者病情與癥狀有重要意義；為進一步提高該病患者的治療效果，本研究中采用甲氨蝶呤與美洛昔康聯(lián)合用藥的方式對收治的130例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進行了研究，并對其應(yīng)用效果進行對比分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年6月到2018年6月期間收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者130例進行研究；納入標準：(1)患者均符合美國風(fēng)濕學(xué)會制定的相關(guān)診斷標準；(2)患者均知曉研究，經(jīng)思考，自愿簽署知情同意書；(2)患者均對本次研究耐受，無精神疾病、意識障礙，可配合研究；(3)患者就診前均未接受其他免疫制劑治療，或停藥時間超過2周。排除標準：(1)排除伴有其他風(fēng)濕病者，如嚴重膝骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；(2)排除合并有心肺功能或肝腎功能異常者；(3)排除伴有精神疾病、意識障礙不能很好配合研究者；(4)排除合并有嚴重心律失常、胃十二指腸腸潰瘍、骨髓造血障礙者；(5)排除妊娠或哺乳期女性、排除對藥物過敏者。

按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，對照組65例，其中男26例，女39例；年齡范圍25～62歲，年齡(35.4±3.8)歲；病程范圍1～12年，病程(5.4±0.5)年。觀察組65例，其中男22例，女43例；年齡范圍22～63歲，年齡(36.3±4.0)歲；病程范圍1～13年，病程(5.6±0.7)年。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、病程等比較均相近(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標準[3](1)每日持續(xù)晨僵時間不低于1 h；(2)可見手關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹現(xiàn)象，并累計掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)等；(3)可見雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等12個關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥或腫痛現(xiàn)象；(4)可見對稱性關(guān)節(jié)炎；(5)類風(fēng)濕因子呈陽性；(6)可見皮下結(jié)節(jié)；(7)經(jīng)X線檢查可見腕關(guān)節(jié)、手等部位出現(xiàn)骨侵蝕或骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。符合上述任意四條、癥狀出現(xiàn)時間不低于6周者，即確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.3 方法 兩組患者入院后均行常規(guī)行胃黏膜保護劑、碳酸鈣D3、葉酸等對癥治療；對照組在此基礎(chǔ)上采用甲氨蝶呤治療，即予以患者甲氨蝶呤(輔仁藥業(yè)集團熙德隆腫瘤藥品有限公司生產(chǎn))10 mg，口服用藥，1周1次，每周五晚睡前服用。

觀察組則采用美洛昔康聯(lián)合甲氨蝶呤治療，其中甲氨蝶呤用藥方法與用藥量均與對照組相同；同時予以美洛昔康(寧夏康亞藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))7.5 mg，口服用藥，1天1次。

兩組患者均連續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的臨床療效；以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中相關(guān)標準為依據(jù)進行評估，以治療后患者體征、癥狀、紅細胞沉降率改善程度超過75%為顯效；以改善程度超過50%，但不到75%為有效；以改善程度超過30%，但未達到50%未有效，以改善程度未達到30%為無效。比較兩組患者臨床癥狀變化情況，包括壓痛關(guān)節(jié)個數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、晨僵時間、休息痛評分等；其中休息痛以視覺模擬標尺法(VAS)[5]進行評估，評分為0-10分，分值越高表示疼痛程度越嚴重。比較兩組患者實驗室指標變化情況，包括紅細胞沉降率(ESR)及C反應(yīng)蛋白(CRP)等；其中CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法進行測定；以全自動紅細胞沉降率分析儀對紅細胞沉降率進行分析。對兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況進行統(tǒng)計比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組臨床癥狀變化情況比較 治療前，兩組患者臨床癥狀各指標情況比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者休息痛評分明顯低于對照組，壓痛關(guān)節(jié)個數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)及晨僵時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組實驗室指標變化情況 治療前，組間對比ESR及CRP水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.7%(5例)，其中惡心嘔吐2例，納差2例，肝腎功能異常1例；對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.8%(7例)，其中惡心嘔吐2例，納差3例，白細胞異常1例，腹痛1例；組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.367，P=0.545)。

3 討論

甲氨蝶呤屬于免疫抑制劑的一種，為目前臨床常用的一種控制性抗風(fēng)濕藥物；其可有效的減輕部分白細胞發(fā)炎活動，從而可達到延緩骨骼損害的效果[6-7]。近年來，臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常用聯(lián)合用藥，一方面可以提高藥物療效，有效控制患者病情發(fā)展，另一方面可以降低單一用藥引起的藥物不良反應(yīng)[8]。

表2 兩組臨床癥狀變化情況比較

表3 兩組實驗室指標變化情況

注：ESR為紅細胞沉降率；CRP為C反應(yīng)蛋白

美洛昔康是目前臨床上治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎較為常用的一種藥物，該藥物屬于非甾體類抗炎藥的一種，于90年代中期上市；其對于環(huán)氧酶-2具有較高的選擇性；用藥后可有效的對環(huán)氧酶進行抑制，進而可達到抑制前列腺素產(chǎn)生、發(fā)揮抗炎功效。且該藥物對于環(huán)氧酶-2的抑制作用明顯強于環(huán)氧酶-1，可在發(fā)揮良好抗炎功效的同時有效的減少腎臟及胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生，安全性更高。將其與甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的治療中還可發(fā)揮一定的協(xié)同功效，可進一步對患者癥狀及病情進行改善。本次研究結(jié)果顯示，采用聯(lián)合用藥治療的觀察組其臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；且治療后觀察組患者休息痛評分、壓痛關(guān)節(jié)個數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)及晨僵時間等癥狀指標及ESR及CRP水平等實驗室指標均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),提示甲氨蝶呤與美洛昔康聯(lián)合用藥能夠進一步改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的治療效果；此外，本次研究結(jié)果顯示觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示兩者聯(lián)合用藥還可在確保患者用藥安全性。分析其原因，可能是由于非甾體類抗炎藥在一定程度上對前列腺素的形成進行了阻斷，從而可促使腎灌注量下降、腎小球濾過率降低所致。