張彬,林萍,王琴,任謙

(浙江杭州市第三人民醫(yī)院老年科，310009)

傳統(tǒng)的老年病管理往往比較傾向于疾病狀態(tài)評估以及各種慢病管理，而現(xiàn)代老年病管理提出了兼顧疾病狀況和身心功能的新理念[1]。把復(fù)雜的老年人健康問題作為整體，對老年人進行綜合評估,同時治療這些共病，如何為老年共患者群提供最優(yōu)化管理，已成為老年醫(yī)學(xué)最大的挑戰(zhàn)之一。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)作為關(guān)注老年人軀體功能、心理狀態(tài)以及社會環(huán)境支持方面問題的新型評估工具，已經(jīng)越來越被醫(yī)療界認可，并在臨床上推廣使用。

我科采取與浙江醫(yī)院協(xié)作的智慧老年綜合評估軟件，對住院老年患者進行評估干預(yù)，觀察其對老年患者生活質(zhì)量及老年共病療效的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月至2017年3月在杭州市第三人民醫(yī)院住院的患者120例，其中男68例,女性52例；年齡80～96 歲。使用隨機數(shù)字表法將患者分為評估干預(yù)組及對照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：年齡≥80歲，老年共病患者。排除標(biāo)準：排除功能喪失、嚴重癡呆和終末期的患者；患者要求退出、搶救等。

1.3 方法 兩組患者均用老年智慧評估軟件進行綜合評估。包括：(1)老年累積疾病評估量表(CIRS-G)。(2)老年共病的評估 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、疼痛評分法(NRS)、國際尿失禁咨詢委員會-尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)、簡易營養(yǎng)狀況評估(MNA-SF)、改良巴氏指數(shù)評定(ADL)、簡易智力狀況檢查(MMSE)、老年抑郁量表(GDS-15)、焦慮自評量表(SAS)、莫爾斯跌倒評估量表(Morse)等。然后評估干預(yù)組根據(jù)評估結(jié)果進行多學(xué)科多方面的干預(yù)治療，包括對老年一般情況、老年累積疾病、老年綜合征、老年軀體功能、老年認知功能、老年心理情緒等方面的全面治療干預(yù)。對照組進行老年綜合評估后，僅對所患的各系統(tǒng)累積疾病進行治療。入組6個月后，兩組患者再次結(jié)合量表進行結(jié)果評估。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征 共入選120例老年患者，年齡(87±8)歲；其中男68例，年齡(86±8)歲；女52例，年齡(88±8)歲。對照組60例，年齡(87±8)歲；男36例，年齡(87±8)歲；女24例，年齡(87±6)歲。干預(yù)組60例，年齡(87±9)歲；男32例，年齡(88±8)歲；女28例，年齡(86±8)歲。

2.2 累積疾病 經(jīng)過篩查，最常見的基礎(chǔ)疾病為高血壓(72.5%)、動脈粥樣硬化性疾病(60%)(冠心病、周圍動脈粥樣硬化、腦動脈粥樣硬化)、糖尿病(49.2%)、肌肉骨骼疾病(38.3%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(29.2%)，兩組患者干預(yù)前累積疾病情況分布平均，具有可比性(表1)。兩組患者干預(yù)前后完善24 h動態(tài)血壓及糖化血紅蛋白，干預(yù)前血壓(平均收縮壓)、血糖(糖化血紅蛋白)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后干預(yù)組血壓比干預(yù)前控制得更好[收縮壓：干預(yù)后(138.0±6.7)mm Hg，干預(yù)前(145.0±7.2)mm Hg，P<0.05]，而血糖控制情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在6個月隨訪期限內(nèi)，我們發(fā)現(xiàn)干預(yù)組急性心力衰竭及慢性阻塞性肺病急性發(fā)作(AECOPD)人次發(fā)生率較對照組明顯降低(表2)。

2.3 老年共病 通過評估發(fā)現(xiàn)：睡眠障礙有41.7%，主要有入睡困難、易醒早醒，兩者都導(dǎo)致睡眠質(zhì)量明顯下降。慢性疼痛約30%，多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)疾病、下肢血管病變、骨質(zhì)疏松癥引起。老年患者便秘和尿失禁的發(fā)生比例分別為20%和18.3%。通過Fried衰弱表型[2]發(fā)現(xiàn)衰弱在入組人群中發(fā)病率較高，約56.7%，同時通過MNA-SF評定發(fā)現(xiàn)61.7%的老年患者存在營養(yǎng)不良。55.8%的老年患者存在心理問題，以焦慮抑郁為主要表現(xiàn)。老年患者跌倒風(fēng)險高達70%。干預(yù)6個月后，干預(yù)組患者睡眠質(zhì)量、疼痛評分較前明顯改善，便秘及尿失禁比率下降。同時還觀察到衰弱及營養(yǎng)情況較前明顯改善，焦慮抑郁評分改善及跌倒風(fēng)險評分明顯下降，在隨訪期間內(nèi)，干預(yù)組跌倒發(fā)生率較對照組明顯降低[28.6%(8/28),71.4 % (20/28)]。見表3,4。

表1 兩組患者基礎(chǔ)疾病情況(例)

表2 兩組患者基礎(chǔ)疾病干預(yù)后的指標(biāo)情況比較

表3 兩組患者干預(yù)前后老年共病改善情況

表4 兩組患者干預(yù)前后老年共病的量表評分

注：PSQI為匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，NRS為疼痛評分法，ICI-Q-SF為國際尿失禁咨詢委員會-尿失禁問卷簡表，MMSE為簡易智力狀況檢查，GDS-15為老年抑郁量表，SAS為焦慮自評量表，Morse為莫爾斯跌倒評估量表，MNA-SF為簡易營養(yǎng)狀況評估；MNA-SF評分<11分為營養(yǎng)不良;與對照組比較，aP<0.05

2.4 干預(yù)前后生活質(zhì)量評估 評估發(fā)現(xiàn)有80%的老年患者存在日常生活能力下降，ADL量表評分普遍較低，考慮與高齡、衰弱等因素相關(guān)。干預(yù)前后情況見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力評分分)

注：與干預(yù)前比較，aP<0.05

3 討論

CGA整合多學(xué)科的診斷和處理過程，更加全面地分析老年問題，選擇適當(dāng)?shù)奶幚韥肀Ｗo老年人健康及維持功能狀態(tài)，從而改善老年人生活質(zhì)量。本研究對120例老年共病患者基礎(chǔ)疾病、共病情況、軀體功能、神經(jīng)功能及精神心理狀態(tài)等作了初步分析，對于合并焦慮抑郁的患者，綜合干預(yù)更有益于血壓的控制[3]。觀察到干預(yù)組高血壓患者的血壓控制情況更好，說明對疼痛、睡眠及心理因素等的干預(yù)在血壓控制中起到不可忽視的作用。干預(yù)組AECOPD及急性心力衰竭發(fā)生率明顯下降，可能與老年患者衰弱及營養(yǎng)狀態(tài)等改善相關(guān)。

進行心理壓力疏導(dǎo)、白天文娛活動、鍛煉及根據(jù)不同睡眠障礙調(diào)整輔助用藥，采用了多種慢性疼痛的自我管理策略，如物理療法、自我放松法、轉(zhuǎn)移注意力法等治療，干預(yù)組睡眠質(zhì)量評分及疼痛評分有明顯改善，對老年患者生活質(zhì)量提高起到促進作用。

對于衰弱情況，干預(yù)組通過營養(yǎng)支持、踏車訓(xùn)練等治療后衰弱表型較對照組下降明顯。焦慮抑郁往往與軀體疾病、某些藥物使用、創(chuàng)傷應(yīng)激等有關(guān)，同時與家庭社會環(huán)境、經(jīng)濟基礎(chǔ)等相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)合并慢性疾病越多，抑郁發(fā)病率越高[4]。同時有研究發(fā)現(xiàn)空巢老人抑郁癥發(fā)病率為40.8%，提示增加家庭陪伴可能減少老年心理疾患[5]。本研究對干預(yù)組采用非藥物治療，如健康教育、運動鍛煉、聯(lián)合家屬做針對性心理治療，配合適當(dāng)?shù)乃幬飦砀纳瓢Y狀。干預(yù)組患者焦慮抑郁評分有改善，這證明多維度的干預(yù)有效。

老年營養(yǎng)不良發(fā)病率高，在常規(guī)診療中易被認為是正常的衰老現(xiàn)象而被忽視。本研究發(fā)現(xiàn)有61.7%的老年患者存在營養(yǎng)不良，對干預(yù)組從尋找病因入手，例如疼痛刺激及焦慮抑郁情況、日常生活能力下降及家庭社會支持不夠影響進食，針對性處理病因，同時輔以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的治療，進而改善患者營養(yǎng)狀態(tài),進而降低跌倒風(fēng)險。

日常生活功能狀況是反映老年人生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，它不僅影響到老年人的心理健康水平還影響到老年人社會適應(yīng)能力[6-7]。日常生活能力下降與老年癡呆有明顯關(guān)聯(lián)，評估發(fā)現(xiàn)40.8%的老年患者存在認知功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)由MMSE量表評估提示的認知功能障礙與日?；顒幽芰ο陆涤忻黠@聯(lián)系[8]。本研究對干預(yù)組予以早診斷早治療，服用膽堿酯酶抑制劑、谷氨酸受體拮抗劑及其他改善認知的藥物，同時加強護理及營養(yǎng)支持，延緩癡呆進展速度。癡呆程度的改善又可以提高患者的日常生活能力，減少癡呆伴隨的精神人格異常。在干預(yù)組，進一步輔助運動、營養(yǎng)支持來改善日常生活能力。