曾平，朱鳴雷，閆雪蓮，劉曉紅

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，a 老年醫(yī)學(xué)科,b 藥劑科,北京 100730)

老年人群多種慢性病患病率高，相應(yīng)用藥數(shù)量增加，國(guó)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，每個(gè)65歲以上老年人每天至少使用1種藥，平均每天使用4種藥物[1]。多重用藥指同時(shí)使用5種及以上藥品，會(huì)顯著增加藥物相互作用和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)資料表明，25%的門(mén)診患者可能存在藥物不良反應(yīng)(ADR)，28%的老年患者因藥物相關(guān)問(wèn)題住院治療，其中70%為ADR[2]。

目前臨床上應(yīng)對(duì)多重用藥的重要方法是對(duì)老年人進(jìn)行老年綜合評(píng)估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)，列出詳實(shí)的用藥清單，依據(jù)評(píng)估的結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題加以分析并對(duì)不適合的用藥進(jìn)行調(diào)整，即藥物重整(Med-Rec)[3-5]。

北京協(xié)和醫(yī)院老年科自2011年起對(duì)老年住院患者常規(guī)進(jìn)行老年綜合評(píng)估，藥師參與藥單核查，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，由醫(yī)生與藥師共同決定藥物調(diào)整。在工作中發(fā)現(xiàn)，很多患有常見(jiàn)老年綜合征的患者往往有用藥不當(dāng)問(wèn)題，而在臨床工作中，雖然注意到了這些常見(jiàn)的老年綜合征，但容易忽視其可能的用藥風(fēng)險(xiǎn)，因而本研究收集了部分老年住院患者藥物重整的結(jié)果，并對(duì)老年人多重用藥情況以及老年綜合征情況進(jìn)行分析，以了解相關(guān)情況，為評(píng)估和改善老年人用藥情況，實(shí)現(xiàn)合理用藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年9月至2017年12月北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房收住的所有老年患者中，自愿接受接受老年綜合評(píng)估的60歲及以上老年住院患者共281例。

1.2 研究方法 所有研究對(duì)象入院后都接受CGA，其中慢性病、老年綜合征/老年問(wèn)題由老年科臨床醫(yī)師診斷，慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)診斷，老年綜合征/老年問(wèn)題判定標(biāo)準(zhǔn)參考第6版Hazzard'sGeriatricMedicineandGerontology教科書(shū)。藥師參與每日查房，收集詳細(xì)用藥清單(準(zhǔn)確的用藥史，包括處方和非處方藥物)；分析用藥清單中的多重用藥問(wèn)題及其可能相關(guān)因素，以及多重用藥患者合并老年綜合征的情況。

多重用藥指同時(shí)使用5種及以上藥品，包括處方藥、非處方藥、中成藥、保健品等。多種慢性疾病共存(MCC)指合并存在的慢性問(wèn)題，包括慢性病及老年綜合征[6]。

老年綜合征是指老年人由多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問(wèn)題的癥候群[7]。常見(jiàn)的老年綜合征/老年問(wèn)題包括衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、多重用藥、跌倒、癡呆、抑郁、譫妄、睡眠障礙、視力/聽(tīng)力障礙、ADL/IADL受損，壓瘡、失禁、便秘、頭暈/眩暈、疼痛、醫(yī)療不連續(xù)、受虐待等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 281例老年住院患者接受老年綜合評(píng)估[年齡(73.6±7.6)歲]，其中男性122例，年齡(73.5±8.2)歲；女性159例，年齡(73.7±7.1)歲(t=-0.19，P=0.85)。獨(dú)居31例，喪偶或離異60例，小學(xué)以下文化60例，大學(xué)以上文化118例。

2.2 共病 老年住院患者合并常見(jiàn)慢性病及老年綜合征見(jiàn)表1，2。281例老年患者M(jìn)CC突出，罹患慢性問(wèn)題0～23種,平均5種。231例(82.2%)有(3種MCC。年齡與共病數(shù)量相關(guān)(r=0.16，P=0.02)。

2.3 多重用藥

2.3.1 影響因素 281例老年患者中，入院時(shí)有長(zhǎng)期用藥265例(94.3%)，平均用藥數(shù)量為4種；多重用藥135例(48.0%)。年齡與用藥種類顯著相關(guān)(r=0.15，P=0.01)。在281名患者中，線性回歸提示用藥數(shù)量與共病數(shù)量呈顯著正相關(guān)(r=0.62，P<0.01)。3種及以上MCC患者多重用藥風(fēng)險(xiǎn)增加(χ2=32.0，P<0.01)，多重用藥風(fēng)險(xiǎn)與性別(χ2=1.234，P=0.74)，獨(dú)居(χ2=0.178，P=0.71)，喪偶(χ2=0.401，P=0.56)文化水平(χ2=0.61，P=1.00)無(wú)明顯相關(guān)性(見(jiàn)表3)。

表1 281名老年住院患者一般情況[例(%)]

注：MCC為多種慢性疾病共存

表2 281名老年住院患者合并慢性病情況

注：( )內(nèi)為百分構(gòu)成比；a( )中的百分構(gòu)成比為35/122的值

表3 281名老年患者罹患老年綜合征情況伴隨多重用藥情況分析[例(%)]

2.3.2 用藥種類 最常用藥分類依次為心血管系統(tǒng)(13類，共66種)、消化系統(tǒng)(9類共39種)、神經(jīng)系統(tǒng)(9類共20種)用藥(相同成分為一種)。最常使用的藥品(排名前10位)依次為阿司匹林92例(32.7%)，阿托伐他汀65例(23.1%)，美托洛爾53例(18.9%)，二甲雙胍45例(16.0%)，阿卡波糖44例(15.7%)，氨氯地平42例(14.9%)，硝苯地平35例(12.5%)，胰島素33例(11.7%)，纈沙坦27例(9.6%)，活性維生素D 25例(8.9%)。

2.3.3 多重用藥與MCC關(guān)系 采用卡方檢驗(yàn)對(duì)多重用藥與常見(jiàn)老年綜合征進(jìn)行分析(表3)，與多重用藥有顯著性關(guān)聯(lián)的老年綜合征包括日常生活活動(dòng)能力(ADL/ IADL)受損(χ2=7.4，P<0.01)、衰弱(χ2=6.4，P=0.02)、疼痛(χ2=4.7，P=0.03)和便秘(χ2=5.8，P=0.02)。

3 討論

多重用藥指患者同時(shí)使用5種及以上的藥物。老年患者中大多數(shù)藥物不良反應(yīng)由多重用藥導(dǎo)致，不合理用藥是老年常見(jiàn)問(wèn)題。據(jù)WHO上世紀(jì)70年代調(diào)查資料表明：全球每年有近1/3患者死于不合理用藥，而非疾病本身。多重用藥是不合理用藥的重要影響因素，可引起處方瀑布，影響患者治療依從性，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加不良預(yù)后概率[7]。對(duì)老年患者多重用藥問(wèn)題提高重視并加強(qiáng)管理，有助于更好地管理老年患者，減少不合理用藥。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在住院老年患者中，94.3%入院時(shí)有長(zhǎng)期用藥，近半數(shù)老年患者存在多重用藥問(wèn)題，整體老年人群用藥種類與疾病數(shù)量顯著相關(guān)，存在復(fù)雜共病(3種或3種以上)的老年患者多重用藥情況明顯增加。這與以往的調(diào)查一致[8]。合并多重共病的老年患者更應(yīng)注意多重用藥問(wèn)題，及時(shí)做用藥重整，防止不合理用藥。

鄧應(yīng)梅等[9]曾調(diào)查北京社區(qū)老年人疾病譜，結(jié)果顯示排名前三位的疾病為高血壓、冠心病、骨關(guān)節(jié)病。本調(diào)查中前三位分別為高血壓、糖尿病、高脂血癥。結(jié)果顯示，用藥種類與人群疾病譜一致，老年患者使用最多的藥物種類為心血管類藥物，最常使用的藥物前十位中有六位都是心血管類藥物。

在調(diào)查中，本組還發(fā)現(xiàn)，多重用藥與衰弱、疼痛、便秘等老年綜合征顯著相關(guān)。ADL/IADL受損與包括多重用藥在內(nèi)的其他老年問(wèn)題關(guān)系密切。Bahat等[10]調(diào)查了515名土耳其社區(qū)老年人共病、多重用藥、功能和營(yíng)養(yǎng)情況，結(jié)果顯示同時(shí)使用5種以上多重用藥的老年人占47.6%，至少一項(xiàng)ADL或IADL依賴的老年人群用藥種類較其他人群顯著增加(P<0.01)。而Connolly等[11]在愛(ài)爾蘭社區(qū)老年人群中的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，伴隨ADL/IADL受損，最常見(jiàn)的的三種合并情況分別為疼痛、多重用藥及抑郁。在Pamoukdjian等[12]對(duì)290名出院老年腫瘤患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中也發(fā)現(xiàn)，在該人群中，多重用藥與抑郁、認(rèn)知障礙一樣，同為失能的獨(dú)立相關(guān)因素。在本調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)ADL/IADL受損與多重用藥獨(dú)立相關(guān)。衰弱是老年綜合征的核心內(nèi)容，可帶來(lái)跌倒骨折等嚴(yán)重后果，并與住院率、醫(yī)源性并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有明確相關(guān)性。一項(xiàng)納入2 350名70歲以上人群的橫斷面調(diào)查顯示，老年人多重用藥[OR(95%CI)：1.77(1.20～2.61)]和過(guò)度用藥[OR(95%CI)：4.47(2.37～8.42)]與衰弱獨(dú)立相關(guān)，且在之后的縱向研究中發(fā)現(xiàn)，過(guò)度用藥的衰弱患者死亡率顯著升高[13]。Rosted等[14]調(diào)查了250名因急性問(wèn)題住院的老年患者衰弱及多重用藥情況，結(jié)果顯示多重用藥的住院患者衰弱比例明顯升高，合并多重用藥的衰弱住院患者較無(wú)多重用藥及衰弱的患者并發(fā)癥明顯增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，再住院率增加。本研究提示疼痛與多重用藥顯著相關(guān)。老年人群疼痛常見(jiàn)，如神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、腫瘤痛等，一項(xiàng)納入404名住院老年心血管疾病患者的研究結(jié)果顯示，該人群平均使用止痛藥物(1.81±0.83)種[15]。Giovannini等[16]在護(hù)理院的調(diào)查數(shù)據(jù)也表明，多重用藥與疼痛獨(dú)立相關(guān)[OR(95%CI)：1.51(1.15～1.98)]。因此，止痛藥物的使用可能是老年人群多種用藥的重要參與因素。本研究還發(fā)現(xiàn)便秘與多重用藥有關(guān)，考慮可能原因有：(1)藥物相關(guān)便秘：如抗高血壓藥物、鎮(zhèn)痛藥物、抗精神病藥物都可導(dǎo)致便秘；(2)便秘藥物的使用，老年人群胃腸功能減弱，便秘發(fā)生率高[17-18]，而為應(yīng)對(duì)便秘，常使用多種通便藥物。國(guó)外數(shù)據(jù)還提示，多重用藥與跌倒[16]、癡呆[19]等老年綜合征也有相關(guān)，與本調(diào)查結(jié)果不同，考慮可能與樣本量較小有關(guān)。

本研究顯示常見(jiàn)的老年綜合征中衰弱、功能受損、疼痛、便秘可能與多重用藥相關(guān)，因此臨床上發(fā)現(xiàn)這樣的老年綜合征或問(wèn)題，應(yīng)格外重視有無(wú)多種用藥風(fēng)險(xiǎn)，并分析有無(wú)不合理用藥。