張興文，魚喆，劉穎璐，蘇慧，王巖，曹雅，何孜姿，楊夢麗，張綠明，于生元

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經(jīng)內(nèi)科,北京 100853)

心、腦血管疾病存在著諸多相同的危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病。并且心腦血管疾病均具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率。因此，在心腦血管疾病的防治中，西方國家采取全人群策略和高危人群策略。心腦聯(lián)合防控也是重要的防控方案，如“跟著指南走”[1]和“百萬心臟”[2]兩個行動計劃均采取了心腦聯(lián)合防控。

雖然心腦血管疾病的主要發(fā)病機制相同(動脈粥樣硬化)，但又有所區(qū)別，心血管病發(fā)病機制相對單純，而腦血管病的異質(zhì)性較為明顯，除了動脈粥樣硬化以外，栓塞、血管炎、血管畸形等等均可能成為腦血管病的病因。另外，腦組織相對更為敏感，關(guān)鍵部位較小的血管病變就可能導致嚴重的臨床癥狀，而小于2 mm的心血管病變通常不會發(fā)生嚴重后果，甚至無臨床癥狀。在心腦血管疾病的臨床研究中，目前均把心腦血管事件做為聯(lián)合終點，而實際上，臨床上癥狀性心腦血管事件的發(fā)生并不具有一致性，這對研究結(jié)果有多大程度的影響，目前尚未可知。

在我國，超大人群的心腦血管防治，采用聯(lián)合防控無疑是可行之策，尤其是對基層臨床工作者而言。求同存異，為更好地制定聯(lián)合防控策略，首先要明確兩者之間的差異所在。目前關(guān)于心腦血管疾病兩者之間危險因素差異的研究未見報道，因此本研究的目的是通過橫斷面研究，比較心腦血管患者之間危險因素的差異，在實施共同防控方案的同時，能夠采用更有針對性的綜合防控措施。

1 資料與方法

1.1 資料收集 本研究連續(xù)收集中國人民解放軍總醫(yī)院2007年1月1日至12月31日首次發(fā)病的急性缺血性腦梗死和首次發(fā)病的急性缺血性冠心病患者。通過醫(yī)院計算機信息系統(tǒng)，共收集全部首發(fā)急性缺血性心腦血管疾病并住院患者7 050例，其中腦卒中患者1 834例，首發(fā)冠心病患者5 216例。收集患者臨床信息和檢驗、檢查情況資料。

1.2 入組與排除標準 入組標準：急性缺血性腦血管病(包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死)，根據(jù)臨床癥狀的時限來分類，若癥狀少于24 h為短暫性腦缺血發(fā)作，超過24 h為腦梗死，符合WHO制定的腦梗死的診斷標準(急性起病、局灶性神經(jīng)功能障礙、癥狀持續(xù)24 h以上)[3]，采用CT或MRI檢查來除外出血性及其他病因診斷。急性缺血性心血管病(包括急性冠脈綜合征、急性心肌梗死，符合相應(yīng)冠心病的診斷標準)[4]。排除標準：既往存在心腦血管疾病病史的患者。合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變)而影響臨床評估的患者。

1.3 觀測指標 (1)臨床特征:包括一般特征(年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、舒張壓、收縮壓、平均動脈壓)，危險因素(高血壓、糖尿病、冠心病/心肌梗死、高脂血癥、腦血管病史、吸煙史、飲酒史、家族史)，腦梗死的TOAST分型。(2)檢查及檢驗指標：檢驗指標(包括同型半胱氨酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、糖化血清蛋白、紅細胞沉降率)。同時計算動脈粥樣硬化指數(shù)(TC/HDL)。檢查指標(包括頭MRI、頭CT、頭MRA、頭CTA、頸動脈及椎動脈超聲、心臟血管CTA、腦血管造影及心血管造影)。

1.4 質(zhì)量控制 (1)設(shè)計嚴格的研究方案，研究目的明確，篩選和定義臨床指標及臨床評價指標。(2)避免信息偏倚，由醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取研究信息。采取計算機智能錄入。(3)防止選擇性偏倚，保證病例采集的連續(xù)性。嚴格按照診斷標準選擇連續(xù)研究期限內(nèi)中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科的急性缺血性心腦血管疾病病例。(4)減少混雜偏倚，除了對研究對象做必要的條件限制外，在分析時還通過采取多因素分析技術(shù)來達到這一目的。

2 結(jié)果

本結(jié)果按兩種比較方案分別敘述：心血管組和腦血管組整體比較及心血管組和腦血管組中TOAST分型之大血管亞組比較。

2.1 心血管組和腦血管組整體比較

2.1.1 基線資料和危險因素比較 首次以心血管病發(fā)病的患者和首次以腦血管病發(fā)病的患者，兩組性別、體質(zhì)量、高血壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而兩組年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、吸煙、飲酒、糖尿病均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腦血管組發(fā)病年齡較心血管組小(P<0.05)，高血壓(包括收縮壓、舒張壓實測值)比例較心血管組升高(P<0.05)，吸煙、飲酒比例較心血管組比例明顯減少(P<0.05)。見表1。

2.1.2 生化指標比較 心血管病和腦血管病組，兩組載脂蛋白和高密度脂蛋白差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而兩組總膽固醇、三酰甘油、載脂蛋白A1、低密度脂蛋白、糖化血清蛋白均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腦血管病組均明顯增高。見表2。

2.1.3 多因素Binary logistic回歸分析 以心血管病組或是腦血管病組作為應(yīng)變量(1=腦血管病，0=心血管病)，將心腦血管疾病均明確認知的共同危險因素如性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、同型半胱氨酸、吸煙、飲酒、血壓(為除外交互作用及人為地以某界限值劃分是否診斷為高血壓，以平均動脈壓代表血壓因素)、血脂(為除外交互作用，以低密度脂蛋白、高密度脂蛋白兩個分別代表損害及保護因素)、血糖(為除外交互作用及人為地以某界限值劃分是否診斷為糖尿病，以糖化血清蛋白代表血糖因素)作為自變量納入方程。Binary logistic回歸分析(后退法)顯示，血壓、糖代謝指標的OR>1(P<0.05)。即該兩指標的升高對腦血管病變而言有更為危險的影響。見表3。

2.2 心血管組和腦血管組TOAST分型中的大血管亞組比較

2.2.1 基線資料和危險因素比較 首次以心血管病發(fā)病的患者和首次以腦血管病發(fā)病的患者，兩組年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、飲酒差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而兩組性別、身高、高血壓(包括收縮壓、舒張壓)、吸煙、糖尿病均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腦血管組發(fā)病年齡較心血管組小(P<0.05)，高血壓(包括收縮壓、舒張壓實測值)比例較心血管組升高(P<0.05)，吸煙、飲酒比例較心血管組比例明顯減少(P<0.05)。見表4。

2.2.2 生化指標比較 心血管病和腦血管病組，兩組載脂蛋白和高密度脂蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而兩組總膽固醇、三酰甘油、載脂蛋白A1、低密度脂蛋白、糖化血清蛋白均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腦血管病組均明顯增高。見表5。

2.2.3 多因素Binary logistic回歸分析 仍以心血管病組或是腦血管病組作為應(yīng)變量(1=腦血管病，0=心血管病)，將心腦血管疾病明確共同危險因素性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、同型半胱氨酸、吸煙、飲酒、血壓(平均動脈壓)、血脂(為除外交互作用，以低密度脂蛋白、高密度脂蛋白兩個分別代表損害及保護因素)、血糖(糖化血清蛋白)作為自變量納入方程。Binary logistic回歸分析(后退法)顯示，血壓、糖代謝指標的OR均大于1。即該兩指標的升高對腦血管病變而言有更為危險的影響。見表6。

表1 兩組患者的基線資料和危險因素比較

表2 兩組患者生化指標比較

表3 首發(fā)急性缺血性心腦血管疾病并住院患者危險因素的Binary logistic回歸分析

表5 兩組患者生化指標比較

表6 首發(fā)急性缺血性心腦血管疾病并住院患者危險因素的Binary logistic回歸分析

3 討論

眾所周知，F(xiàn)ramingham心臟研究歷史貫穿了心腦血管疾病經(jīng)典危險因素研究的整個過程，從這些危險因素來看，目前已知的心腦血管疾病的主要危險因素大體相同[5]。從心腦綜合預防的角度出發(fā)，本研究目的是找出心腦血管疾病危險因素的差異，在“求同”和“存異”之間，更為重要的是查找兩者共同點之上的“差異”，這樣使制定綜合防治方案時考慮更為周全，更具有可操作性。

在血壓方面，本研究結(jié)果顯示腦血管病發(fā)病年齡小于心血管病，前者血壓的發(fā)生率和血壓水平均高于后者。SPRINT研究[6]證實，強化降壓(120 mm Hg)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)降壓(收縮壓降至140 mm Hg)！因此，改寫了2017年美國AHA血壓臨床指南(120/80 mm Hg)。高血壓是最為重要的危險因素?！吨袊难懿蟾?017》[7]指出我國高血壓患者的管理形勢十分嚴峻。高血壓對動脈粥樣硬化存在著全面的影響。在心腦綜合防控策略的制定中，對于腦血管病更為嚴格的血壓管控勢在必行。

在血糖方面也是同樣，本研究結(jié)果顯示，糖代謝指標水平在腦血管病組中明顯增高。2017全球糖尿病地圖[8]顯示中國患者量排第一，為1.144億。糖尿病是冠心病的等危癥。糖尿病引發(fā)動脈粥樣硬化的機制復雜，包括晚期糖基化終產(chǎn)物、氧化應(yīng)激等等。同樣根據(jù)我們的研究結(jié)果，在心腦綜合防控策略的制定中，對于腦血管病血糖同樣需要更為嚴格地管控。

自問世以來，他汀降脂在心、腦血管疾病方面的獲益擁有大量循證證據(jù)[9]。這也體現(xiàn)在血脂管理指南上，如我國2016年的血脂診治指南[10]，擴大了極高危人群，且降脂目標更積極，也就是“18/50”策略。Baigent等[11]研究顯示他汀治療使低密度脂蛋白膽固醇每降低1 mmol/L，主要血管事件風險降低21%。低密度脂蛋白膽固醇水平與絕對冠心病事件率或動脈粥樣硬化進展呈線性關(guān)系。因此管理好血脂是降低心、腦血管疾病發(fā)病率的基礎(chǔ)。

另外，心腦在對藥物的耐受性方面存在著較大差異，如何平衡用藥對心腦的風險與收益也是必須要考慮的。例如，替格瑞洛在心血管病的二級預防中已經(jīng)起到主導作用[12]，但它在腦血管病的二級預防研究中結(jié)果失敗，主要在于它在腦部并發(fā)癥的差異[13]。

因此，雖然心腦血管疾病的主要危險因素大體相同，但其實兩者在危險因素的細節(jié)上還是存在著廣泛的差異。在控制好血脂的基礎(chǔ)上，對于腦血管病更為嚴格的血壓和血糖管理是十分必要的。也希望通過我們的研究能夠再一次傳遞這樣的信息，心腦血管疾病是可防可治的，任重而道遠，希望大家共同努力。