史雙秀

(山西省太原市婦幼保健院，山西 太原030012)

小兒支原體肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MMP)為兒科常見(jiàn)的呼吸道疾病，是指由介于病毒與細(xì)菌之間的肺炎支原體(MP)所致的肺部炎癥反應(yīng)，患兒多表現(xiàn)為頻繁咳嗽、發(fā)熱、肺部濕啰音等，且癥狀可隨著時(shí)間推移而加重，同時(shí)病情易反復(fù)發(fā)作，如不及時(shí)診治，可導(dǎo)致神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)障礙，誘發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭、膿氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患兒生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前臨床主要選擇敏感的抗生素及糖皮質(zhì)激素對(duì)癥支持治療，雖可取得一定療效，但多存在不同程度的毒副作用，導(dǎo)致患兒治療依從性較差，臨床治療工作難以展開(kāi)，故如何對(duì)小兒MMP進(jìn)行有效治療，是亟須解決的臨床難題[1-2]。中醫(yī)對(duì)小兒肺炎研究較為系統(tǒng)全面，可顯著改善MMP患兒免疫功能、降低炎癥因子水平等，且近年來(lái)在臨床中醫(yī)辨證治療中亦取得了較好的療效[3]。鑒于此，本次研究以肺俞穴中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合推拿對(duì)MMP患兒進(jìn)行治療，取得一定療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年3月太原市婦幼保健院收治的MPP患兒88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為研究組和對(duì)照組，每組44例。對(duì)照組男25例，女19例；年齡1～12歲，平均(6.58±2.42)歲；病程1～13 d，平均(6.61±1.48)d；基礎(chǔ)體溫38.6～39.2℃，平均(38.9±0.4)℃。研究組男24例，女20例；年齡2～14歲，平均(6.60±2.50)歲；病程1～14 d，平均(6.78±1.55)d；基礎(chǔ)體溫38.5～39.1℃，平均(38.8±0.3)℃。兩組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于小兒MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)血清學(xué)支原體檢測(cè)確診；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)臨床診療指南釋義(兒科疾病分冊(cè))》中的痰熱閉肺型[5]：發(fā)熱惡風(fēng)，鼻翼翕動(dòng)，咳嗽氣喘，痰黃而多，煩躁不安，頭痛有汗，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮而數(shù)；年齡1～14歲；近期未曾服用免疫抑制劑、其他抗菌藥物治療者；患兒家屬均了解此次研究并同意配合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病且無(wú)法糾正者；并發(fā)其他呼吸道感染者；合并其他影響治療療效的疾病者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；存在氣道異物、肺部腫瘤及其他慢性呼吸道疾病者。

2 治療方法

兩組患者均予以止咳、退熱、平喘、祛痰等對(duì)癥治療，并注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.1 對(duì)照組 予以布地奈德吸入氣霧劑(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030987)吸入治療，1～6歲患兒每次100μg，≥6歲患兒每次200μg，每日2次。治療10 d。

2.2 研究組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合肺俞穴中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合推拿及其相應(yīng)護(hù)理，具體如下。①肺俞穴中藥離子導(dǎo)入治療。藥物組成：金銀花20 g，連翹20 g，瓜蔞皮15 g，苦杏仁15 g，葶藶子10 g，天竺黃10 g，玄參10 g，生甘草8 g，將以上藥物加適量水煎煮2次，混合2次煎液約500 m L，用藥汁浸透電極貼，待用；采用BE-5000型中藥離子導(dǎo)入治療儀(泰州康沃醫(yī)療器械有限公司)將電極貼貼在患兒雙側(cè)肺俞穴，治療時(shí)間20 min，溫度選擇中溫檔，溫度保持為50℃，電流6～9 m A，具體參數(shù)依據(jù)患兒年齡及耐受力進(jìn)行調(diào)節(jié)，每日2次。在治療前可用濕巾擦拭患兒皮膚，減輕疼痛感，同時(shí)由于患兒年齡較小，故需選擇適宜的電場(chǎng)強(qiáng)度和脈沖頻率，避免產(chǎn)生刺痛感影響治療。此外，治療過(guò)程中嚴(yán)禁在患兒皮膚上涂抹油性藥物，如紅花油等，影響導(dǎo)入效果。②推拿療法。以滑石粉為介質(zhì)，使用推、拿、按、揉、運(yùn)、摩等手法進(jìn)行推拿；揉小橫紋500次，退六腑500次，揉小天心300次，揉乙窩風(fēng)300次，揉膻中300次，揉肺俞300次，揉天突300次，運(yùn)八卦300次，平肝清肺300次，清胃經(jīng)300次；以擦紅、熱為度，每日推拿1次。③相應(yīng)護(hù)理措施。A.通過(guò)適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言及行為與患兒建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系，在與患兒接觸溝通時(shí)注意言行舉止，面對(duì)患兒保持微笑，以緩解其緊張、焦躁、恐懼等負(fù)面情緒；營(yíng)造溫馨病房，保持病房良好的溫度濕度，定時(shí)通風(fēng)，為患兒創(chuàng)造良好休息環(huán)境，并通過(guò)撫觸、按摩提高患兒舒適度，有利于提高依從性。B.做好患兒家長(zhǎng)的健康宣教，通過(guò)發(fā)放健康手冊(cè)往往不能達(dá)到使患兒家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)的目的，因此針對(duì)家屬所提出的問(wèn)題需要耐心解答；此外，鼓勵(lì)家屬參與整個(gè)護(hù)理過(guò)程，陪伴患兒度過(guò)治療期，減少患兒孤獨(dú)感的同時(shí)能增加心理支持；根據(jù)患兒喜好選擇合適的娛樂(lè)方式，如兒歌、積木等技巧性游戲，轉(zhuǎn)移患兒注意力，利于放松身心，同時(shí)亦可消除患兒陌生感并積極融入醫(yī)院生活。C.中藥離子導(dǎo)入過(guò)程中，若穴位皮膚出現(xiàn)破潰、感染及皮下出血等，應(yīng)立即停用并采取相關(guān)措施；推拿時(shí)力量適宜，不可過(guò)猛。治療10 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒治療前后白介素2(IL-2)、干擾素-γ(IFN-γ)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等血清炎性因子水平。②比較兩組患兒治療前后Ig A、IgG、Ig M等免疫球蛋白水平。③對(duì)所有患兒進(jìn)行有效隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：咳嗽、肺部啰音等癥狀完全消失，第1秒用力呼氣容積(FEV1)＞73.0%預(yù)計(jì)值或較治療前增加＞32.0%，X線(xiàn)顯示肺部陰影消失＞90%；顯效：所有癥狀明顯改善，X線(xiàn)顯示肺部陰影消失70%～90%，同時(shí)FEV1為55.0%～73.0%預(yù)計(jì)值或較治療前增加22.0%～32.0%；好轉(zhuǎn)：癥狀有所改善，X線(xiàn)顯示肺部陰影消失50%～69%，且FEV1較治療前增加12.0%～21.0%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重，X線(xiàn)顯示肺部陰影消失＜50%[5]?？傆行?痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)免疫球蛋白比較 治療前，兩組患兒Ig A、IgG、Ig M比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者IgG均明顯高于治療前(P＜0.05)，且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組患兒Ig A、Ig M均明顯低于治療前(P＜0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組支原體肺炎患兒治療前后免疫球蛋白比較(g/L

表1 兩組支原體肺炎患兒治療前后免疫球蛋白比較(g/L

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

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(2)血清炎性因子比較 治療前兩組患兒IL-2、TNF-α、IFN-γ比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒TNF-α、IFN-γ均明顯低于治療前(P＜0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組患兒IL-2均明顯高于治療前(P＜0.05)，且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組支原體肺炎治療前后血清炎性因子比較

表2 兩組支原體肺炎治療前后血清炎性因子比較

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

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(3)臨床療效比較 研究組的總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組支原體肺炎患兒臨床療效比較[例(%)]

(4)復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)照組復(fù)發(fā)11例(25.00%)，研究組復(fù)發(fā)2例(4.55%)。研究組病情復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

4 討論

MMP是兒童常見(jiàn)的外感呼吸系統(tǒng)疾病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，小兒呼吸道感染疾病中MPP占25%以上[6]，且其患病率呈明顯上升之勢(shì)，故而早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療尤為必要。有效針對(duì)誘發(fā)該病發(fā)病的病原微生物是治療小兒MMP的關(guān)鍵，但目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，臨床多采用糖皮質(zhì)激素，其中布地奈德是一種吸入性糖皮質(zhì)激素，其具有強(qiáng)效局部抗炎作用，可迅速到達(dá)炎癥部位局部，抑制各種類(lèi)型炎癥因子的釋放并干擾炎癥的級(jí)聯(lián)化反應(yīng)，達(dá)到緩解氣道內(nèi)炎性反應(yīng)的功效。但長(zhǎng)期服用會(huì)損傷患兒正常組織，甚至可誘發(fā)免疫抑制和骨髓抑制，給治療工作的開(kāi)展及患兒的康復(fù)帶來(lái)嚴(yán)重不良影響。

中醫(yī)雖無(wú)MMP的記載，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸屬于“肺熱”“風(fēng)溫”“咳嗽”等范疇，認(rèn)為小兒五臟六腑發(fā)育不健全，形氣未充，衛(wèi)陽(yáng)不足，加之時(shí)行疫毒及風(fēng)邪侵襲肌表，衛(wèi)陽(yáng)郁滯，正邪爭(zhēng)于肌表而致病。風(fēng)熱病邪屬無(wú)形氣邪，熱邪壅阻肺氣，使氣逆不降、肺氣郁閉、肺氣不通，故治療應(yīng)以益氣通絡(luò)、扶正固表、補(bǔ)肺健脾為主。本研究所用方藥中，金銀花、連翹清熱解毒，疏散風(fēng)熱，兩者共為君藥；杏仁止咳潤(rùn)肺，瓜萎皮清肺化痰、利氣寬胸散結(jié)，兩者共為臣藥；玄參養(yǎng)陰清熱，天竺黃清熱，生石膏清氣分熱痰，葶藶子利水平喘，共為佐藥；生甘草補(bǔ)中益氣，化痰止咳，引經(jīng)入肺為使藥。以上藥物互為輔佐，相得益彰，可共奏養(yǎng)陰清肺、解毒利咽、化痰止咳之效。內(nèi)病外治是中醫(yī)的傳統(tǒng)治法，而中藥穴位外用透皮給藥不僅能夠降低因中藥內(nèi)服味道苦澀引起的患兒抵觸畏懼心理，亦可減少因內(nèi)服藥物造成的肝腎功能損傷[7]。此外，肺俞穴屬膀胱經(jīng)，是治療肺部疾病的一個(gè)重要穴位，并且該穴位血運(yùn)豐富，給藥后吸收效率高，同時(shí)穴位刺激亦可激發(fā)正氣，提高患兒免疫力。對(duì)于小兒MMP，在藥物治療基礎(chǔ)上配合推拿療法可促進(jìn)患兒治愈。本研究中，主以揉、捏、推之手法，刺激小兒肺經(jīng)、脾經(jīng)及腎經(jīng)腧穴，發(fā)揮補(bǔ)腎、脾、肺臟氣的作用，同時(shí)起活血通絡(luò)、溫化痰飲、益氣化瘀、消除夙根之功效[8]。此外，應(yīng)該通過(guò)有效的護(hù)理措施，減少治療期間的不良反應(yīng)。鑒于此，醫(yī)護(hù)人員充分利用玩具、游戲等轉(zhuǎn)移患兒注意力，并指導(dǎo)患兒家屬撫觸、按摩，促進(jìn)患兒不良情緒的積極轉(zhuǎn)歸，提升其對(duì)治療及護(hù)理的依從性，從而提高整體療效。

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床療效明顯高于對(duì)照組，證實(shí)肺俞穴中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合推拿可發(fā)揮更為有效的優(yōu)化肺功能的作用，共同促進(jìn)疾病積極轉(zhuǎn)歸，筆者考慮這與肺俞穴中藥離子導(dǎo)入發(fā)揮抑菌、抗病毒及解熱等作用，推拿療法改善患兒機(jī)體免疫力，促進(jìn)病情恢復(fù)有關(guān)。MMP患兒普遍存在較高水平的IFN-γ、TNF-α等促炎因子，但其IL-2抑炎因子明顯低于正常人，提示炎癥反應(yīng)在MMP發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演關(guān)鍵性角色。因此，本研究對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療后研究組IL-2明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，而TNF-α、IFN-γ水平則低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示該治療方案能夠有效改善促炎因子/抗炎因子失衡。譚義林[9]等研究結(jié)果顯示，IgA、Ig M在MMP初期快速增高，IgG則在1周后升高，提示該類(lèi)患兒存在體液免疫亢進(jìn)，故而監(jiān)測(cè)患兒體液免疫功能可在一定程度上反映病情轉(zhuǎn)歸情況。本研究中，研究組IgG明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，而Ig A、IgM則低于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明研究組患兒體液免疫功能亢進(jìn)得到了更大程度抑制，可見(jiàn)聯(lián)合應(yīng)用有利于調(diào)節(jié)患兒免疫功能，對(duì)MPP的恢復(fù)具有一定積極意義。同時(shí)本文隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明該治療方案治療小兒MPP具有較佳的預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，肺俞穴中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合推拿能夠有效調(diào)節(jié)MMP患兒機(jī)體炎癥狀態(tài)，改善其免疫功能，療效顯著且預(yù)后良好。但是中醫(yī)藥的作用機(jī)制較為復(fù)雜，且本研究樣本數(shù)有限、研究時(shí)間相對(duì)較短，結(jié)果難免出現(xiàn)偏差，故而有關(guān)該方案治療小兒MMP的有效性及安全性仍需循證醫(yī)學(xué)加以證實(shí)，以進(jìn)一步深入探討肺俞穴中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合推拿在小兒MMP的臨床應(yīng)用價(jià)值。