四川省成都市第五人民醫(yī)院放射科(四川 成都 611130)

蘭亞 李黎 付兵

腰椎間盤突出癥(LDH)又稱為腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是臨床常見的腰腿痛疾病之一，主要是由于患者腰椎間盤的退變及損傷引起脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫腰脊神經(jīng)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰腿痛、一側(cè)或雙側(cè)肢體麻木等癥狀[1]。LDH好發(fā)于30～50歲的體力勞動(dòng)者，男性多見，臨床以腰4～5和腰5～骶1椎間盤突出多見[2]。臨床常用的檢查方法主要為影像學(xué)檢查手段及電生理檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除其他疾病[3]。LDH的治療多采用保守治療，治療后患者臨床癥狀和體征通常會(huì)有改善[4]，但是其影像學(xué)改變尚在研究中，本次實(shí)驗(yàn)觀察我院120例LDH患者保守治療前后臨床癥狀評(píng)分及CT影像圖像，旨在尋求更多有效途徑提高LDH患者的診斷準(zhǔn)確率，為L(zhǎng)DH疾病的臨床治療提供更可靠的依據(jù)，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院疼痛門診2017年2月～2018年2月經(jīng)臨床最終確診為腰椎間盤突出癥(LDH)的120例患者為研究對(duì)象，分析患者保守治療前后CT影像資料及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床結(jié)合患者癥狀及檢查最終確診；②無其他嚴(yán)重腰椎疾?。虎蹮o精神障礙配合良好；③無肝、腎及其嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；④患者及家屬同意，并通過經(jīng)我院倫理會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及影像資料不完整；②合并心、腦、腎等嚴(yán)重臟器功能不全；③有精神障礙不能配合檢查；④體內(nèi)留有金屬異物不能去除；⑤惡性腫瘤疾?。虎拊袐D及哺乳期婦女；⑦圖像質(zhì)量差影響診斷。所有患者年齡18～80歲，平均(46.12±9.52)歲；男女比例為79/41；病程2個(gè)月～30年，平均(15.2±6.32)年；臨床癥狀均表現(xiàn)為腰腿疼痛、運(yùn)動(dòng)受限，其中小腿肌肉萎縮74例，肌力減退例88例。

1.2 治療方法120例LDH均采取保守治療：(1)急性期，采用臥床休息，理療、按摩推拿，口服類固醇或非甾體抗炎藥等；(2)非急性期，采用牽引治療、口服非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素硬膜外注射、背肌練習(xí)等。主要是快速消除患者炎癥，緩解患者肌肉痙攣，改善局部微循環(huán)，使椎間盤回納或限制其病情惡化，從而改善病情緩解椎間盤臨床癥狀。

1.3 臨床癥狀評(píng)分采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)制定的腰椎疾病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，總分29分，包括主觀癥狀(下腰背痛、腿痛、步態(tài))9分、臨床體征(直腿抬高試驗(yàn)、感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能)6分、日常生活(平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位、舉重物、行走、膀胱功能)14分?？偡帧?0為輕度，10～20分為中度，≥20位重度。

1.4 CT檢查所有受檢者均采用LightSpeed VCT 64排螺旋CT。掃描前去掉體外金屬物品，被檢者取仰臥位，身體置于掃描床正中，雙臂環(huán)抱置于頭頂，以第3腰椎為中心，掃描范圍上至第12胸椎上緣，下至第1骶椎下緣。常規(guī)掃描層厚5～10mm(顯示欠清是可采用薄層掃描加掃，層厚1～2mm，層距1～2mm)，掃描間隔5～10mm，掃描野16～20cm，管電壓120kV，管電流100mA。掃描過程密切關(guān)注被檢者有無不適，結(jié)束后檢查圖像，確認(rèn)無誤，釋放受檢者。

圖像處理與測(cè)量：掃描時(shí)參照治療前的CT圖像，使治療后的腰椎間盤掃描層面與之前保持一致。測(cè)量保守治療前后患者的椎間盤突出物CT值、椎管前后徑、側(cè)隱窩寬度。

1.5 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，LDH患者保守治療前后臨床癥狀評(píng)分、椎間盤突出物CT值、椎管前后徑、側(cè)隱窩寬度以(±s)表示，采用t值檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 保守治療前LDH患者病情分級(jí)情況治療前，根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)制定的腰椎疾病評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，120例LDH患者輕度、中度、重度組分別為38例、57例、25例。

2.2 保守治療前后不同程度LDH患者臨床癥狀評(píng)分變化情

表1 不同程度LDH患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（χ±s）

2.3 保守治療前后不同程度LDH患者椎間盤突出物CT值變化情況治療后，輕度患者椎間盤突出物CT值較前顯著降低(P＜0.05)，中度患者椎間盤突出物CT值較前顯著下降(P＜0.05)，重度患者椎間盤突出物CT值較前無顯著改變(P＞0.05)，見表2。況治療后，輕度患者臨床癥狀評(píng)分較前顯著降低(P＜0.05)，中度及重度患者治療后臨床癥狀評(píng)分較前無顯著改變(P＞0.05)，見表1。

表2 不同程度LDH患者治療前后椎間盤突出物CT值比較（χ-±s，HU）

表3 不同程度LDH患者治療前后椎管前后徑比較（χ-±s，mm）

表4 不同程度LDH患者治療前后隱窩寬度平均值比較（χ-±s，mm）

圖1-4 LDH患者治療前后CT影像圖像。圖1及圖2，女性患者，40歲，重度椎間盤突出，治療后，臨床癥狀評(píng)分減低，CT影像示椎間盤突出物較前明顯縮小，CT值減低，椎管前后徑及側(cè)隱窩前后徑較前改善；圖3及圖4，男性患者，65歲，重度椎間盤突出，治療后，椎間盤突出物較前縮小，CT值、椎管前后徑及側(cè)隱窩寬度較前無明顯改善。

2.4 保守治療前后不同程度LDH患者椎管前后徑變化情況治療后，輕度患者椎管前后徑較前顯著降低(P＜0.05)，中度及重度患者椎管前后徑較前無顯著改變(P＞0.05)，見表3。

2.5 保守治療前后不同程度LDH患者椎間盤側(cè)隱窩寬度變化情況治療后，輕度患者側(cè)隱窩寬度較前顯著降低(P＜0.05)，中度及重度患者隱窩寬度較前無顯著改變(P＞0.05)，見表4。

3 討 論

腰椎間盤突出癥(LDH)是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激壓迫馬尾神經(jīng)所引起的一種組綜合征[1]。LDH可發(fā)生于任何年齡，以中老年男性多見[2]。椎間盤由纖維環(huán)、髓核、透明軟骨板三部分構(gòu)成，中老年人群腰椎間盤退行性改變加重，髓核失水彈性減低，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙，周圍韌帶松弛或鈣化[6]。受到外力或慢性損傷都會(huì)造成椎間盤內(nèi)壓增加，引起纖維環(huán)斷裂及髓核突出。椎間盤前方及側(cè)方的纖維環(huán)較厚且堅(jiān)韌，與前方的前縱韌帶結(jié)合比較致密，后方的纖維環(huán)相對(duì)薄弱，與后縱韌帶的連接疏松，髓核多向后突出壓迫周圍組織及神經(jīng)根，引發(fā)腰腿痛、運(yùn)動(dòng)障礙、下肢麻木、大小便障礙等一系列臨床癥狀[7]。

LDH的治療主要包括保守治療及手術(shù)治療兩大類。保守治療可以緩解患者肌肉痙攣，改善局部微循環(huán)從而減輕患者臨床癥狀[4]，但是保守治療法對(duì)于髓核回納的效果一直存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者研究認(rèn)為保守治療無法使脫出或突出的髓核回納至原位[8]，然而另有一些專家認(rèn)為保守治療對(duì)髓核的回納具有明顯的作用[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，輕度LDH患者的臨床癥狀評(píng)分也顯著下降，影像檢查示椎管前后徑、側(cè)隱窩寬度較前顯著減小，臨床癥狀及CT影像均間接或直接說明髓核回納，肯定了保守治療對(duì)于輕度LDH的療效。而中度及重度患者中雖有部分椎管前后徑、側(cè)隱窩寬度減小，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能明確保守治療的療效。

目前對(duì)于LDH的診斷，臨床需要綜合考慮患者的的癥狀、體征及CT、MRI等影像檢查結(jié)果。隨著影像技術(shù)的迅猛發(fā)展，CT檢查因其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)在椎間盤突出癥診斷中的作用日益突出[3]。CT平掃可清楚顯示硬膜囊，椎間盤、神經(jīng)根的形態(tài)及三者之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，椎間盤的密度低于椎體但高于硬膜囊，椎間盤的CT影像對(duì)于LDH的顯示效果較好[9]。椎間盤病變分為椎間盤膨出和椎間盤突出，(1)椎間盤膨出CT影像上表現(xiàn)為椎間盤的邊緣均勻地超出相鄰椎體邊緣，影膜外脂肪層清晰，硬膜表現(xiàn)為輕度受壓或無明顯受壓[10]。(2)椎間盤突出在CT影像上直接征象為：①椎間盤后緣局限向椎管內(nèi)突起；②椎管內(nèi)可見游離髓核破片影，間接征象為：①硬膜外脂肪層受壓、變形甚至消失；②硬膜囊受壓和一側(cè)神經(jīng)根鞘受壓移位[10]。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕度LDH患者經(jīng)過保守治療后臨床癥狀明顯減輕，臨床癥狀評(píng)分及椎間盤突出物CT值、椎管前后徑、側(cè)隱窩寬度均較前顯著降低，說明臨床癥狀評(píng)分及CT影像表現(xiàn)與輕度LDH患者的療效比較一致，能夠反映輕度LDH患者的椎間盤突出情況。中度LDH患者臨床癥狀評(píng)分較治療前有顯著減輕，而中度LDH的CT影像表現(xiàn)并沒有明顯改變，重度LDH患者的臨床癥狀也有部分緩解，但在臨床癥狀評(píng)分及CT影像表現(xiàn)上較治療前并無明顯改變。分析其原因，可能是由于保守治療對(duì)于重癥患者效果并不好[11]，且CT影像對(duì)于癥狀輕微改變及早期療效的顯示有欠缺，與患者臨床癥狀之間的存在一定的相關(guān)性，能在一定程度上為患者的治療效果提供影像證據(jù)，但臨床癥狀與患者的CT影像表現(xiàn)并不是完全相關(guān)的[12]。

結(jié)合120例LDH患者的臨床癥狀評(píng)分及CT影像表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，患者的臨床癥狀與椎間盤突出的類型、髓核壓迫神經(jīng)根及硬膜囊的方式也有關(guān)系，椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根時(shí)患者會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，進(jìn)過合理有效治療使椎間盤突出物與神經(jīng)根之間的位置關(guān)系發(fā)生改變后，患者的臨床癥狀表現(xiàn)為顯著減輕，但是其CT影像表現(xiàn)并不一定較前顯著改變。故臨床需要綜合考慮LDH患者的臨床癥狀評(píng)分及CT影像變化判斷患者治療效果。

綜上所述，臨床癥狀評(píng)分及CT影像改變?cè)谝欢ǔ潭壬夏転檠甸g盤突出患者保守治療效果提供理論依據(jù)，可用于椎間盤患者病情的評(píng)估。為準(zhǔn)確評(píng)估患者的椎間盤突出情況，臨床需要可結(jié)合患者的臨床癥狀及影像表現(xiàn)綜合考慮，同時(shí)保守治療對(duì)于輕度LDH患者的療效較好，對(duì)于重度患者療效較差。